W SKRÓCIE

Dysfunkcja seksualna u kobiet to problem złożony, a jej leczenie jest trudne. W artykule omawiamy kobiece reakcje seksualne oraz definicje zaburzeń seksualnych u kobiet. Przedstawiamy zgodne z zasadami medycyny opartej na dowodach (evidence-based medicine) metody oceny i wielodyscyplinarnej terapii dysfunkcji seksualnych u kobiet. Temat zostanie omówiony na podstawie analizy przypadków, tak by tę wiedzę można było stosować w codziennej praktyce.

Dysfunkcje seksualne u kobiet, podobnie zresztą jak u mężczyzn, są częstsze, niż się przypuszcza. Jak twierdzą Laumann i wsp.,¹ problemy natury seksualnej występują w USA u 31% mężczyzn i 43% kobiet między 18 a 59 r.ż. U kobiet należą do nich brak pożądania lub odczuwania przyjemności z seksu, niemożność osiągnięcia orgazmu oraz ból towarzyszący aktywności seksualnej. Wyniki ogólnoświatowego badania analizującego kontakty i zachowania seksualne u 27 tys. kobiet i mężczyzn również potwierdzają tezę, że problemy seksualne są w świecie dorosłych powszechne.² Dennerstein i wsp.³ wykazali z kolei, że problemy seksualne występują u 42% kobiet we wczesnym okresie przedmenopauzalnym, a 10 lat po menopauzie już u 80%.³ Z wiekiem u obu płci częstość kontaktów seksualnych maleje, u wielu osób pozostają one jednak istotne dla dobrego samopoczucia.⁴

Rozmowy z pacjentami na tematy seksualne są trudne z uwagi na ograniczenia czasowe i niedostatki szkolenia w zakresie seksualności i dysfunkcji seksualnych. Kobiety coraz śmielej szukają pomocy z powodu swych problemów seksualnych, dlatego lekarze powinni nauczyć się rozmawiać z nimi o tym ważnym aspekcie życia, a także umieć przeprowadzić całościową diagnostykę i leczenie. W artykule przedstawiono etapy reakcji seksualnej kobiety i zdefiniowano po kolei obszary dysfunkcji. Opisano również oparte na wiarygodnych danych naukowych metody oceny i leczenia dysfunkcji seksualnych, wykorzystując do tego celu analizy przypadków występujących w codziennej praktyce.

Modele reakcji seksualnej kobiety

Reakcje seksualne człowieka w latach 50. ub.w. zdefiniowali na podstawie rozległych badań poświęconych fizjologii i psychologii ludzkiej seksualności najpierw Masters i Johnson,⁵ a po nich Kaplan.⁶ Opracowali oni liniowy model reakcji seksualnych u mężczyzn i kobiet, obejmujący kolejne stadia: pożądanie, podniecenie, orgazm i odprężenie. Niedawno Basson⁷ wraz ze współpracownikami⁸ przedstawiła cykliczny biopsychospołeczny model reakcji seksualnej kobiety, uwzględniający wpływ czynników natury fizycznej, emocjonalnej i poznawczej, który dotyczy kobiet pozostających w trwałych związkach. W miarę dojrzewania związku kobiety często podają, że głównym czynnikiem wyzwalającym chęć zbliżenia seksualnego jest bliskość emocjonalna z partnerem. Reakcja ta rozpoczyna się w stanie seksualnie neutralnym, przyjmuje postać podniecenia seksualnego z następującym po nim pożądaniem. Jeśli reakcja ta wywoła oczekiwane skutki (pod względem emocjonalnym i fizycznym), może dojść do nasilenia motywacji seksualnej.

Dysfunkcje seksualne u kobiet

Dysfunkcje seksualne kobiet są złożonym, wieloczynnikowym problemem, obejmującym zaburzenia natury somatycznej i emocjonalnej w całym okresie życia. Seksualność kobiety ewoluuje od początkowych związków w młodości poprzez poród i wychowywanie dzieci. Z wiekiem pojawiają się przewlekłe choroby, które trzeba uwzględnić w analizie funkcji seksualnych, podobnie jak nowotwory, przebyte operacje, niesprawność ruchową, przyjmowane leki i zmiany hormonalne. Seksualność kobiety mogą głęboko zaburzać lęk, depresja, molestowanie seksualne, znęcanie się fizyczne lub emocjonalne, a także leki stosowane w terapii tych problemów. Dla przykładu, 30-60% mężczyzn i kobiet leczonych lekami przeciwdepresyjnymi z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny zgłasza przynajmniej jedno działanie niepożądane ze sfery seksualnej.⁹ Problemy zdrowotne jednej strony mogą źle wpływać na pożycie seksualne pary. Separacja, rozwód lub śmierć mogą pozostawić ludzi bez partnera seksualnego. Nasze postrzeganie seksualności kształtują wpływy społeczne i kulturowe, konflikty wiary lub wartości rodzinnych, edukacja seksualna, ale także wczesne doświadczenia seksualne i związki (zarówno pozytywne, jak i negatywne).

Definicja kobiecych dysfunkcji seksualnych

W 2000 r. międzynarodowy komitet American Fundation for Urologic Disease zaktualizował i poszerzył definicję kobiecych dysfunkcji seksualnych, dzieląc je na cztery podstawowe grupy.¹⁰ Do najczęstszych należy grupa zaburzeń polegających na braku lub osłabieniu (większym, niż mogłoby to wynikać z zaawansowania wieku lub czasu trwania związku) zainteresowania seksem. Druga grupa obejmuje zaburzenia zarówno w sferze subiektywnego odczuwania pożądania, jak i wywołanych przez nie reakcji fizjologicznych. Kobiety zgłaszają brak (lub osłabienie) odczuwania podniecenia lub przyjemności ze stymulacji seksualnej niezależnie od rodzaju bodźca. Może wystąpić brak (lub osłabienie) fizjologicznych reakcji narządów płciowych, zmniejszona wrażliwość sromu i pochwy oraz zbyt mała lubrykacja pochwy. Trzecia grupa to zaburzenia polegające na osłabieniu intensywności orgazmu, wyraźnym wydłużeniu czasu koniecznego do jego osiągnięcia, niezależnie od rodzaju stymulacji, lub też na jego całkowitym braku. Ostatnia grupa zaburzeń to ból związany z aktywnością seksualną. Obejmuje ona dyspareunię (ból podczas stosunku), pochwicę (skurcz pochwy uniemożliwiający penetrację) oraz ból niezwiązany ze stosunkiem. Warto zaznaczyć, że u większości kobiet z problemami natury seksualnej w tym samym czasie występuje więcej niż jedno zaburzenie. Do rozpoznania dysfunkcji seksualnej nie wystarczy obecność któregoś z wymienionych zaburzeń, niezbędne jest również poczucie związanego z tym dyskomfortu.⁸ Z powodu trudności w zbliżeniu może cierpieć również partner – mamy wtedy do czynienia z dysfunkcją seksualną między partnerami.

Postępowanie wielodyscyplinarne

Ze względu na swą złożoność problem dysfunkcji seksualnej kobiety wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, wykorzystującego ekspercką wiedzę specjalistów od chorób zarówno somatycznych, jak i psychicznych. Somatycznymi aspektami dysfunkcji seksualnych może się zająć odpowiednio wyszkolony lekarz, psychologicznymi natomiast psycholog lub licencjonowany terapeuta seksualny, który odniesie się do wcześniejszej edukacji seksualnej i doświadczeń, oceni związki, wykryje ewentualne zaburzenia psychologiczne (lęk lub depresję) i ustali mechanizmy obronne pacjentki. Omówione poniżej trzy przypadki kliniczne są przykładem współistnienia zaburzeń somatycznych i psychologicznych u kobiet z dysfunkcją seksualną i zwracają uwagę na konieczność podejścia wielodyscyplinarnego.

Przypadek 1

Opis. 64-letnia kobieta (1 ciąża, 1 poród) po histerektomii i obustronnym usunięciu przydatków w 52 r.ż. z powodu krwawienia z dróg rodnych zgłosiła się do lekarza z problemem trwającej od roku suchości pochwy i niemożności odbycia stosunku. Rok wcześniej zaprzestała stosowania hormonalnej terapii zastępczej. Skarżyła się na osłabienie popędu seksualnego spowodowane suchością pochwy i uczucie „rozdzierania” w okolicy przedsionka pochwy przy próbie penetracji. Nie zgłaszała upławów, krwawień z dróg rodnych ani nieprzyjemnego zapachu. Swoje trwające 43 lata małżeństwo opisuje jako doskonałe i ma nadzieję wrócić do uprawiania seksu z mężem. W wywiadzie podała nadciśnienie tętnicze i hiperlipidemię, skutecznie kontrolowane dzięki zastosowaniu leków. Skutecznie walczy z nadwagą za pomocą diety i ćwiczeń, aby poprawić tolerancję glukozy.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono umiarkowaną pochwicę, definiowaną jako mimowolny skurcz mięśni dna miednicy lub 1/3 dystalnego odcinka pochwy. Możliwe było wprowadzenie wąskiego wziernika a także – bez trudności – małego (numer 4) akrylowego poszerzacza pochwy. Zwracała uwagę suchość przedsionka i błony śluzowej pochwy, a także jej ścieńczenie i wygładzenie z towarzyszącym łagodnym rumieniem, czyli zmiany typowe dla atrofii błony śluzowej pochwy (fizjologiczne zmiany po menopauzie).

Po omówieniu tematu bolesnych stosunków, pochwicy, zmian zanikowych i problemów związanych ze stosunkami płciowymi pacjentka zaczęła stosować miejscowe preparaty estrogenowe (dopochwowe tabletki z 17-beta estradiolem i krem z 17-beta estradiolem do stosowania w przedsionku pochwy) w celu poprawy elastyczności pochwy, a także rozszerzacze pochwy o coraz większej średnicy. Zaczęła od numeru 4, a 3 miesiące później bez trudności wprowadzała rozszerzacz numer 10. Każdy utrzymywała przez 10-15 minut dziennie przez 1-2 tygodnie. Pacjentka ponownie podjęła współżycie z partnerem ku obopólnemu zadowoleniu. Zwiększyło się pożądanie, poprawiło się podniecenie i orgazm.

Omówienie. Objawy zanikowego zapalenia pochwy występują u 10-40% kobiet po menopauzie. Należą do nich suchość pochwy, podrażnienie sromu i pochwy, świąd i ból podczas stosunku.¹¹ W leczeniu można stosować niezawierające hormonów środki do nawilżania pochwy. W ich skład wchodzą polikarbofilowe polimery bioadhezyjne, które wiążą się z nabłonkiem pochwy, po związaniu uwalniają wodę i tworzą wilgotną warstwę pokrywającą błonę śluzową. Stosuje się je raz na kilka dni. Przed stosunkiem można stosować lubrykanty: większość produkuje się na bazie wody i z zastosowaniem glicerolu, choć dostępne są środki bez glicerolu na bazie sylikonu. W niektórych przypadkach wystarcza zastosowanie wyłącznie środków nawilżających i lubrykantów.

U wielu kobiet z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami zanikowego zapalenia pochwy skuteczne są preparaty estrogenowe w małych dawkach stosowane ogólnie lub miejscowo. Dostępne są dopochwowe preparaty estrogenu zaakceptowane przez FDA (Food and Drug Administration), które charakteryzują się mniejszą liczbą działań niepożądanych niż te stosowane ogólnie.¹¹ Dopochwowo estrogen można stosować w postaci krążka silastikowego, który uwalnia do pochwy 6-9 µg 17-beta estradiolu dziennie.^12,13 Krążek wymienia się co 3 miesiące. Nie należy go mylić z krążkiem dopochwowym, który uwalnia działające ogólnoustrojowo dawki estradiolu (50-100 µg/24h) i jest stosowany w atrofii narządów płciowych i w celu kontroli objawów naczynioruchowych. Ten ostatni stosuje się wraz z progesteronem u kobiet, które nie zostały poddane histerektomii. Na rynku dostępna jest tabletka zawierająca małą dawkę (25 µg) 17-beta estradiolu, którą stosuje się zwykle na noc, co wieczór przez 2 tygodnie, a później przez dwie (nienastępujące po sobie) noce w tygodniu. Kremy dopochwowe zawierają m.in. skoniugowane estrogeny, które można stosować w dawce 0,5 lub 0,3 mg (1/4 objętości aplikatora) co noc przez 2-3 tygodnie, a później dwa razy w tygodniu. Inne kremy z 17-beta estradiolem w postaci aplikatora dopochwowego można stosować w małej dawce (50 µg lub 0,5 g; 1/8 objętości aplikatora). Długotrwałe stosowanie estrogenów w małych dawkach dopochwowo polepsza wyniki badań cytologicznych pochwy i łagodzi objawy, nie zmieniając w sposób istotny stężenia estradiolu czy estronu w osoczu,^12,14 ani nie stymulując proliferacji endometrium.¹⁵ Ogólnie rzecz biorąc, u kobiet z zachowaną macicą, które stosują estrogeny w małych dawkach dopochwowo, nie zaleca się progesteronu.¹¹ Jako dodatek do preparatów dopochwowych można natomiast stosować estrogeny ogólnie, tzn. w postaci plastrów, żelu lub tabletek, w celu opanowania objawów naczynioruchowych bądź z innych wskazań.

Szczególnie trudne jest leczenie objawowego zanikowego zapalenia pochwy u kobiet z rakiem piersi w wywiadzie. Raczej nie zaleca się podawania im estrogenów ogólnie, niewiele natomiast wiadomo na temat stosowaniu estrogenów dopochwowo w małych dawkach.¹¹ Leczenie należy dostosowywać indywidualnie, wyważając korzyści związane z poprawą jakości życia pacjenta i ryzyko nawrotu. Jeśli chodzi o stosowanie estrogenów w jakiejkolwiek postaci, należy zasięgnąć opinii onkologa leczącego pacjentkę. Pochwicę można leczyć stopniowym poszerzaniem pochwy w połączeniu z ćwiczeniami mięśni dna miednicy i relaksacją pochwy, których to technik może nauczyć fizykoterapeuta.