W SKRÓCIE

Stan poprzedzający nadciśnienie tętnicze (inaczej stan przednadciśnieniowy) dotyczy ok. 37% dorosłych Amerykanów, a u niemal 31 mln ciśnienie tętnicze wynosi 130-139/85-89. Osoby z takim ciśnieniem obciążone są trzykrotnie większym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i dwukrotnie większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych niż osoby z ciśnieniem prawidłowym. Pacjentom ze stanem przednadciśnieniowym najczęściej zaleca się jedynie modyfikację stylu życia, chociaż niewiele wiadomo na temat skuteczności takiego postępowania. Przy podobnych dodatkowych czynnikach ryzyka szacunkowa liczba pacjentów z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg, których należy poddać leczeniu, aby zapobiec jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu, jest zbliżona do obserwowanej w grupie chorych z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia. W żadnym z dotychczas przeprowadzonych badań klinicznych nie potwierdzono jednak, że leczenie farmakologiczne zmniejsza częstość powikłań ze strony układu krążenia u osób z takim ciśnieniem tętniczym. Badanie Trial of Preventing Hypertension dowodzi, że leczenie tych pacjentów lekiem z grupy antagonistów receptorów AT₁ dla angiotensyny II bezpiecznie obniża ciśnienie i zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego lub go opóźnia. Uważamy, że w praktyce klinicznej zasadnym postępowaniem jest ustalenie, które osoby z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg obciążone są wysokim bezwzględnym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego i wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia, oraz zastosowanie u nich leku hamującego układ renina-angiotensyna, jeżeli modyfikacja stylu życia jest nieskuteczna.

Wprowadzenie

Tabela 1. Dziesięcioletnie ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu krążenia i szacunkowa wartość NNT w celu zapobieżenia powikłaniu sercowo-naczyniowemu u osób z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg

W zaleceniach zawartych w 7. Raporcie Joint National Committee on Hypertension (JNC 7) wprowadzono kategorię diagnostyczną stanu przednadciśnieniowego w odniesieniu do wartości ciśnienia tętniczego w przedziale 120-139/80-89 mmHg [klasyfikacja JNC 7 różni się od tej przyjętej przez ESH/ESC i PTNT; ich zestawienie zawarto w tabeli pod artykułem – przyp. red.]. Wzbudziła ona kontrowersje, ponieważ według wielu specjalistów obarcza rozpoznaniem chorobowym dużą grupę zdrowych osób. Wprowadzenie pojęcia stanu przednadciśnieniowego miało jednak służyć zachęceniu tej grupy osób, zdecydowanie bardziej zagrożonych rozwojem nadciśnienia tętniczego i chorób układu krążenia niż osoby z ciśnieniem prawidłowym (<120/80 mmHg), do prozdrowotnych modyfikacji stylu życia.^1-7 Chociaż wielu lekarzy uważa, że termin „stan przednadciśnieniowy” powstał na potrzeby JNC 7, to w rzeczywistości w ten sposób ciśnienie w przedziale 120-139/80-89 mmHg definiowali już Robinson i Brucer¹ w 1939 r. Zaobserwowali oni, że rozwój nadciśnienia tętniczego w większości przypadków poprzedzał stan przednadciśnieniowy, a umieralność w tej grupie chorych była dwukrotnie większa niż wśród osób z ciśnieniem <120/80 mmHg.

U osób ze stanem przednadciśnieniowym częściej niż u tych z ciśnieniem tętniczym prawidłowym stwierdza się nadwagę lub otyłość, obecne są też inne czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Częściej również rozwija się u nich nadciśnienie tętnicze lub objawowa choroba układu krążenia w młodym wieku. Według Hypertension Writing Group⁸ ze względu na współistniejące czynniki ryzyka i choroby układu krążenia ciśnienie tętnicze 120-139/80-89 mmHg upoważnia do rozpoznania nadciśnienia tętniczego. Zatem w niektórych wytycznych ciśnienie tętnicze w przedziale 120-139/80-89 mmHg uznawane jest za prawidłowe, w innych klasyfikowane jest jako stan przednadciśnieniowy, a w jeszcze innych jako nadciśnienie tętnicze.

W niniejszym artykule omówiono głównie problem ciśnienia tętniczego w zakresie 130-139/85-89 mmHg, a więc wyższego przedziału stanu przednadciśnieniowego. U osób z takim ciśnieniem obserwuje się niemal trzykrotnie większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego i prawie dwukrotnie większe ryzyko wystąpienia objawowej choroby układu krążenia niż u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym. Ryzyko to zwiększa się również u osób z ciśnieniem tętniczym w zakresie 120-129/80-84 mmHg, a więc mieszczącym się w niższym przedziale stanu przednadciśnieniowego. Porównanie obu przedziałów stanu przednadciśnieniowego z ciśnieniem tętniczym prawidłowym (<120/80 mmHg) wykazało jednak, że u osób z ciśnieniem mieszczącym się w zakresie 120-129/80-84 mmHg ryzyko sercowo-naczyniowe jest prawie o połowę mniejsze niż u osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg.

Epidemiologia stanu przednadciśnieniowego

Z badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) z lat 1999-2000 wynika, że stan przednadciśnieniowy występuje u 31% dorosłych Amerykanów, natomiast wyniki badania z lat 2005-2006 wskazują, że problem ten dotyczy 37% tej populacji.^9,10 Skorygowany względem wieku współczynnik chorobowości jest większy u mężczyzn niż u kobiet.^3,9,10 Opierając się na wynikach badania NHANES z lat 2005-2006, oszacowano, że stan przednadciśnieniowy występuje u niemal 83 mln dorosłych Amerykanów.¹⁰ W przybliżeniu u trzech na ośmiu z nich, a więc u ok. 31 mln osób, ciśnienie tętnicze wynosi 130-139/85-89 mmHg.¹¹

Rozwój nadciśnienia tętniczego de novo

Stan przednadciśnieniowy zwiększa ryzyko nadciśnienia tętniczego.^1,5,12-14 Julius i wsp.¹⁴ stwierdzili, że w ciągu 4 lat nadciśnienie tętnicze rozwinęło się u ok. 63% uczestników badania Trial of Preventing Hypertension (TROPHY) z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, którzy otrzymywali placebo. Zgodnie z podstawową definicją przyjętą w tym badaniu klinicznym, objawowe nadciśnienie tętnicze rozpoznawano, gdy podczas trzech dowolnych badań kontrolnych przeprowadzonych w ciągu 4 lat obserwacji wartość ciśnienia skurczowego wynosiła ≥140 mmHg, a rozkurczowego ≥90 mmHg.¹⁴ Niedawno autorzy badania TROPHY donieśli, że ok. 52% jego uczestników otrzymujących placebo spełniało kryteria bardziej tradycyjnej definicji nadciśnienia tętniczego, czyli wartości ciśnienia tętniczego podczas dwóch kolejnych badań kontrolnych przekraczały u nich 140/90 mmHg.¹⁵

W badaniu Framingham Heart Study prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg było prawie trzykrotnie większe niż u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym, tj. <120/80 mmHg.¹² Analogiczne wyniki uzyskano w długofalowym badaniu British Health and Lifestyle Survey.¹³

Stan przednadciśnieniowy a dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego

U osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg częściej występuje nadwaga, hiperinsulinemia i insulinooporność, a także złożone zaburzenia gospodarki lipidowej obejmujące hipertriglicerydemię, obniżone stężenie cholesterolu HDL oraz duży odsetek małych, gęstych LDL w ogólnej puli tych cząsteczek.^3,7 Często obecne są również inne czynniki i wskaźniki ryzyka, m.in. duże stężenie fibrynogenu, inhibitora aktywatora plazminogenu-1, adipokin, w tym leptyny i czynnika martwicy nowotworu-α, oraz cytokin prozapalnych, m.in. białka C-reaktywnego. Z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg nierzadko wiąże się także dysfunkcja śródbłonka, przerost lewej komory i dysfunkcja rozkurczowa serca oraz zmniejszenie rezerwy wieńcowej.^16-21

Stan przednadciśnieniowy a ryzyko chorób układu krążenia

Zważywszy na charakter czynników ryzyka współistniejących z wartościami ciśnienia tętniczego w zakresie 130-139/85-89 mmHg, nie dziwi wśród tych osób większa zapadalność na choroby układu krążenia.^{1,4,6,7,22-28} W USA przeprowadzono sześć badań kohortowych, by ocenić, w jakim stopniu stan przednadciśnieniowy zwiększa ryzyko chorób układu krążenia. Wykazano w nich, że ciśnienie 130-139/85-89 mmHg istotnie statystycznie zwiększa ryzyko zachorowania niezależnie od pozostałych czynników ryzyka (tab. 1).^22-24,26-28 Skorygowany współczynnik ryzyka wg modelu regresji logistycznej Coksa wahał się od 1,4 do 2,3, niezależnie od przejścia stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze czy dodatkowych czynników ryzyka, np. wieku, palenia tytoniu lub zaburzeń lipidowych.

Epidemiologia i postępowanie w stanie przednadciśnieniowym

Ogden i wsp.²⁸ na podstawie danych z National Health Examination Follow-Up Survey I ocenili korzyści wynikające z leczenia osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg. Według nich, aby zapobiec poważnemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu u jednego pacjenta z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg i współistniejącym przynajmniej jednym głównym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, należało u 13 osób obniżyć ciśnienie tętnicze o 12 mmHg w ciągu 10 lat (NNT – number needed to treat). U większości osób ze stanem przednadciśnieniowym występuje przynajmniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka chorób układu krażenia.^3,29

W porównaniu z NNT=13 w grupie osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg liczbę chorych z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, których należy leczyć przez 10 lat, aby zapobiec jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu, oszacowano na 11, przyjmując, że w obu grupach obecny jest przynamniej jeden dodatkowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia. W obliczeniach założono 100% skuteczność eliminacji ryzyka wynikającego z wyższego o 12 mmHg ciśnienia tętniczego i uwzględniono błąd pomiaru ciśnienia tętniczego w wysokości 0,53.²⁸ W przypadku gdy kalkulacji nie skorygowano o błąd pomiaru, wartość NNT obliczona dla grupy z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg wynosiła 23, a dla grupy z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia – 19. Gdy zaś założono, że wdrożone postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o ok. 50%, to w porównaniu z osobami z ciśnieniem fizjologicznie niższym o 12 mmHg wartość NNT w grupie badanych z ciśnieniem tętniczym 130-139/ 85-89 mmHg wzrosła do 46, a w grupie z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia do 39. W tabeli 1 przedstawiono również wartości NNT obliczone na podstawie danych epidemiologicznych pochodzących z innych badań nad ciśnieniem tętniczym mieszczącym się w zakresie 130-139/85-89 mmHg. W przypadku gdy kalkulacji nie skorygowano o błąd pomiaru, wartości te były do siebie zbliżone.

Biorąc pod uwagę zmienność ciśnienia tętniczego, uzasadnione i właściwe wydaje się korygowanie wartości NNT o błąd pomiaru. Niestety, takich obliczeń nie przeprowadzono w innych badaniach i dlatego uzyskane wyniki porównano bez uwzględniania tej zmiennej. Niemniej jednak zakładając, że błąd pomiaru w tych badaniach był podobny, a skuteczność terapii hipotensyjnej identyczna, wartości NNT nie powinny odbiegać od obliczonych przez Ogdena i wsp.²⁸