Artykuł rozpoczyna opis przypadku klinicznego, jaki często spotyka się w praktyce. Następnie przedstawione są różne metody postępowania i obowiązujące zalecenia. Artykuł kończą zalecenia kliniczne autora.

Na wizytę kontrolną zgłosiła się 40-letnia kobieta, u której niedawno rozpoznano chorobę Gravesa i Basedowa. Pacjentka stosuje metimazol w dawce 10 mg/24h. Obecnie testy tarczycowe są prawidłowe, ale od 3 miesięcy u chorej występują niepokojące objawy oftalmopatii, obejmujące zaczerwienienie oczu, łzawienie, uczucie podrażnienia, światłowstręt, podwójne widzenie przy maksymalnym wychyleniu gałki ocznej i ból oczu przy ruchach gałek ocznych. Kobieta pali 10 papierosów dziennie. W badaniu przedmiotowym stwierdzono wytrzeszcz, obrzęk tkanki pozagałkowej oraz ograniczenie ruchu gałek ocznych. Jakie postępowanie należy wdrożyć w przypadku oftalmopatii Gravesa?

Problem kliniczny

Chorobie Gravesa i Basedowa często towarzyszą objawy oftalmopatii o podłożu autoimmunologicznym, określane także mianem orbitopatii Gravesa (albo orbitopatii tarczycowej).¹ Cechy kliniczne i postępowanie w nadczynności tarczycy przedstawiono niedawno w artykule przeglądowym opublikowanym w „New England Journal of Medicine”;¹ niniejsza praca skupia uwagę na oftalmopatii w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa.

Szczegółowe przedstawienie patogenezy oftalmopatii Gravesa przekracza zakres niniejszego artykułu; przeglądu danych na temat tej choroby dokonano w innych pracach.^2,3 U chorych z oftalmopatią Gravesa niekoniecznie obserwuje się nadczynność tarczycy; u mniejszości (<10%) jej czynność jest prawidłowa lub występuje niedoczynność tego gruczołu.⁴ Choroba prawdopodobnie jest inicjowana oddziaływaniem autoreaktywnych limfocytów T z co najmniej jednym z antygenów wspólnych dla tarczycy i tkanek oczodołów. Po dotarciu do oczodołów i rozpoznaniu wspólnego antygenu (lub antygenów) limfocyty T uruchamiają kaskadę reakcji, obejmującą m.in. uwalnianie cytokin.⁴ Cytokiny stymulują proliferację fibroblastów oczodołowych, ekspansję tkanki tłuszczowej oraz wydzielanie przez fibroblasty hydrofilowych glikozaminoglikanów. W wyniku tych procesów dochodzi do zwiększenia objętości tkanki pozagałkowej, co tłumaczy wiele objawów towarzyszących oftalmopatii Gravesa.⁵ W procesie biorą też udział limfocyty B, które prezentują antygeny i wytwarzają autoprzeciwciała.⁶ Autoantygenami wspólnymi dla tarczycy i tkanki oczodołu mogą być receptor tyreotropiny⁷ lub receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu I.⁸ Genetyczne podłoże oftalmopatii Gravesa jest słabo poznane. Główną rolę w rozwoju i progresji tej choroby wydają się odgrywać czynniki środowiskowe.^9,10

Rycina 1. Cechy kliniczne oftalmopatii Gravesa

Opisy serii przypadków pochodzące z ośrodków referencyjnych wskazują, że klinicznie rozpoznana oftalmopatia Gravesa występuje w ok. 50% przypadków choroby Gravesa i Basedowa, w 20-30% jest klinicznie znamienna, a w 3-5% przypadków grozi utratą wzroku (ze względu na neuropatię nerwu wzrokowego, uszkodzenie rogówki lub oba te procesy jednocześnie).⁹ Nawet jeśli nie stwierdza się objawów klinicznych, badania obrazowe ujawniają subtelne zmiany w tkance oczodołowej większości chorych. Częste niepokojące objawy, obejmujące podwójne widzenie i symptomy związane z ekspozycją rogówki, takie jak światłowstręt, łzawienie, podrażnienie i ból, mogą zakłócać codzienne czynności pacjenta. W badaniu kohortowym odsetek pacjentów, u których występowała retrakcja powiek, wytrzeszcz, zaburzenia mięśni zewnętrznych oka, bóle oczu i łzawienie, wyniósł, odpowiednio, 91%, 62%, 43%, 30% i 23%; tylko u 6% chorych stwierdzono zaburzenia dotyczące nerwu wzrokowego.¹¹ Zmiany nawet łagodnego stopnia (np. retrakcja powiek, łagodny wytrzeszcz, obrzęk tkanek otaczających gałkę oczną oraz ograniczenie ruchomości gałek ocznych) (ryc. 1) stanowią problem natury kosmetycznej i mogą zakłócać relacje towarzyskie.¹²

Historia naturalna oftalmopatii Gravesa ma różny przebieg; jej objawy mogą się rozwinąć, pozostawać niezmienione lub ulegać samoistnej poprawie.¹³ Na ogół występuje wstępna faza zapalna (aktywna), trwająca 1-2 lata, po której dochodzi do stabilizacji (faza plateau) i ostatecznie remisji (faza nieaktywna), nie jest ona jednak kompletna.⁹

Postępowanie i dowody naukowe

Rozpoznanie

Rycina 2. Tomografia komputerowa dwóch chorych z oftalmopatią Gravesa

Oftalmopatia Gravesa na ogół jest obustronna, ale może być też asymetryczna lub jednostronna.⁴ Zaburzenie zazwyczaj rozwija się wraz z nadczynnością tarczycy, ale może też wystąpić wcześniej lub później.⁹ Choć u chorych z nadczynnością tarczycy i obustronną oftalmopatią rozpoznanie nie budzi wątpliwości, należy brać je również pod uwagę u osób bez zaburzeń ze strony tarczycy lub z zajęciem jednego oka. Do jedno- lub obustronnego wytrzeszczu lub powiększenia mięśni zewnętrznych oka może prowadzić też wiele innych zaburzeń. Należą do nich zespół Cushinga, otyłość, guz rzekomy oczodołu, idiopatyczne zapalenie mięśni i tkanki łącznej, pierwotne lub przerzutowe guzy oczodołu, przetoki w jamistej części tętnicy szyjnej oraz inne zaburzenia naczyniowe, a także choroby ziarniniakowe. Jeśli rozpoznanie nie jest pewne, zaleca się wykonanie badań obrazowych metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. W ustaleniu rozpoznania przydatne mogą być też oznaczenia przeciwciał przeciwko receptorowi tyreotropiny z uwagi na ich wysoką swoistość i czułość w diagnostyce choroby Gravesa i Basedowa. Badania obrazowe oczodołów chorych z oftalmopatią Gravesa wykazują powiększenie mięśni zewnętrznych oka (z oszczędzeniem ścięgien), wzrost objętości tkanki włóknisto-tłuszczowej oczodołu lub współistnienie obu tych zaburzeń (ryc. 2). W przypadku podejrzenia neuropatii nerwu wzrokowego związanej z zaburzeniami czynności tarczycy, na które wskazuje obniżona ostrość wzroku, zaburzenia pola widzenia oraz obniżona czułość widzenia barw, obrazowanie może też ujawnić ucisk nerwu wzrokowego przez powiększone mięśnie, szczególnie w wierzchołku oczodołu. Zjawisko to określa się mianem ciasnoty wierzchołkowej.

Ocena kliniczna

Tabela 1. Składowe Clinical Activity Score*

Leczenie oftalmopatii Gravesa różni się w zależności od stopnia aktywności choroby (tzn. w chorobie aktywnej, w przeciwieństwie do nieaktywnej, na ogół skuteczne są leki immunosupresyjne),^14,15 dlatego opracowano metody pozwalające na określenie, czy oftalmopatia jest aktywna. Choć nie dysponujemy metodą, która byłaby zarówno swoista, jak i całkowicie wiarygodna, prostym narzędziem oceny, które można wykorzystać w gabinecie lekarskim, jest skala Clinical Activity Score (CAS)¹⁶ odzwierciedlająca obecność bądź brak siedmiu objawów wskazujących na występowanie stanu zapalnego (tab. 1). Każdemu z objawów odpowiada jeden punkt; 3 lub więcej punktów wskazuje na aktywną postać oftalmopatii Gravesa.^14,15 Punktacja ta nie jest doskonała, wykazano jednak, że stanowi dobre narzędzie predykcyjne skuteczności terapii immunosupresyjnej u chorego.^16,17

Konieczna jest też ocena ciężkości choroby. Dokonuje się jej na podstawie pomiaru wielkości wytrzeszczu i szerokości szpary powiekowej, oceny zajęcia tkanek miękkich, czynności mięśni zewnętrznych oka, zajęcia rogówki i nerwu wzrokowego^14,15 (tab. 2). Neuropatia nerwu wzrokowego w przebiegu oftalmopatii Gravesa, uszkodzenie rogówki lub występowanie obu tych zaburzeń jednocześnie wskazuje, że choroba grozi utratą wzroku i wymaga natychmiastowej interwencji.^14,15 Najczęstsze cechy neuropatii nerwu wzrokowego w przebiegu oftalmopatii Gravesa to obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zaburzenie widzenia barw, radiologiczne dowody na występowanie ciasnoty wierzchołkowej oraz ograniczoną ostrość widzenia; nie w każdym przypadku występują wyraźny wytrzeszcz i ciężkie zapalenie tkanek oczodołu.¹⁸

Tabela 2. Cechy łagodnej i umiarkowanej do ciężkiej oftalmopatii Gravesa*

Chorzy z oftalmopatią Gravesa powinni być pod opieką zarówno endokrynologa, jak i okulisty specjalizujących się w leczeniu tej patologii. Jeżeli dochodzi do zaburzeń w zakresie wzroku, zmian w intensywności lub jakości widzenia barw, a także w przypadku potwierdzenia obrzęku tarczy nerwu wzrokowego w oftalmoskopii, podwichnięcia gałki ocznej, zmętnienia rogówki lub niedomykalności szpary powiekowej z widocznym rąbkiem rogówki konieczne jest natychmiastowe skierowanie chorego do lekarza specjalisty ze względu na podejrzenie neuropatii nerwu wzrokowego w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa.¹⁹ We wszystkich przypadkach wybór właściwego leczenia zależy od szczegółowej oceny (tab. 2). Badanie przez lekarza specjalistę powinno być przeprowadzone wcześnie w przebiegu choroby, ponieważ wyniki terapii są tym lepsze, im wcześniej od chwili wystąpienia choroby zostanie ona wdrożona (w ciągu 12-18 miesięcy).²⁰

Leczenie

U wszystkich osób z oftalmopatią konieczna jest eliminacja lub przynajmniej kontrola czynników ryzyka progresji choroby. Na przykład chorych palących należy zachęcać do zerwania z nałogiem. Nie dysponujemy danymi z badań przeprowadzonych z randomizacją, jednak w jednym badaniu obserwacyjnym wykazano, że u pacjentów z chorobą Gravesa i Basedowa zaprzestanie palenia wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia wytrzeszczu i podwójnego widzenia.²¹