Przypadek 2

Opis. 26-letnia kobieta (1 ciąża, 1 poród) zgłosiła się do lekarza z powodu trwających od dwóch lat dyspareunii i obniżenia libido. Objawy pojawiły się po porodzie drogami natury powikłanym pęknięciem pośrodkowym krocza II stopnia. Sześć miesięcy po porodzie ginekolog-położnik dokonał rewizji chirurgicznej blizny po pęknięciu krocza. Pacjentce wstrzykiwano glikokortykosteroidy z lidokainą w okolicę przedsionka pochwy, stosowała miejscowo kremy z lidokainą i przez dwa miesiące co wieczór przyjmowała 50 mg amitryptyliny doustnie – bez skutku. Opór pacjentki przed podjęciem aktywności płciowej negatywnie wpłynął na jej 3-letnie małżeństwo.

Stwierdzono wyraźny rumień i bolesność podczas badania wacikiem granic tylnej części przedsionka pochwy. Objawy odpowiadały zapaleniu przedsionka pochwy. Możliwe było wprowadzenie wąskiego wziernika. Wygląd błony śluzowej pochwy był prawidłowy. Stwierdzono wyraźną obustronną bolesność dna miednicy, odpowiadającą napięciowym bólom mięśni dna miednicy.

Z uwagi na nieskuteczność poprzednich metod leczenia pacjentce zaproponowano westybulektomię, której dokonał doświadczony chirurg-ginekolog. Ból ustąpił w 90%. Następnie fizykoterapeuta nauczył pacjentkę technik relaksacji dna miednicy i nowych ćwiczeń. Kobieta odbyła również sesje u terapeuty seksualnego, które miały pomóc we wznowieniu życia seksualnego z mężem.

Omówienie. Westybulodynia, kiedyś znana pod nazwą zapalenia przedsionka pochwy, oznacza miejscowy, nasilony ból towarzyszący dotknięciu przedsionka pochwy, np. przy próbie penetracji.¹⁶ Różni się od wulwodynii tym, że główny objaw – ból utrzymujący się przez przynajmniej 3-6 miesięcy – jest ściśle zlokalizowany, podczas gdy w wulwodynii rozlany. Znakiem rozpoznawczym westybulodynii jest ból towarzyszący dotknięciu wacikiem. Często jedynym widocznym objawem jest rumień.

Pierwotna westybulodynia pojawia się przy podjęciu współżycia, próbie umieszczenia w pochwie tamponu lub wziernikowania.¹⁷ U pacjentki z wtórną westybulodynią objawy rozwijają się po okresie bezproblemowego współżycia, stosowania tamponów lub po bezbolesnych wziernikowaniach. Pacjentki mogą dodatkowo zgłaszać częste parcie na mocz, uczucie pieczenia w cewce moczowej bądź w pęcherzu moczowym albo częste epizody zakażeń układu moczowego, w których nie udaje się wyhodować patogenu. Westybulodynii często towarzyszy zespół jelita drażliwego, fibromialgia, migreny, depresja, zespół przewlekłego zmęczenia, zespół stawu skroniowo-żuchwowego i endometrioza. Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego. Leczenie koncentruje się na eliminacji czynników wyzwalających ból, np. drożdżycy sromu i pochwy, chorób skóry, oraz unikaniu substancji o działaniu drażniącym. Pacjentki powinny unikać zapachowych produktów kosmetycznych, barwników, związków chemicznych i codziennego stosowania wkładek higienicznych. Należy używać luźnej, przewiewnej, bawełnianej odzieży. Pomocne mogą okazać się ciepłe kąpiele lub zimne okłady na srom i stosowanie niepodrażniających lubrykantów przed stosunkiem. Okresową ulgę w bólu może przynieść 5% lidokaina aplikowana przed stosunkiem na okolice przedsionka. Z różnym skutkiem próbowano stosować doustne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, seryjne wstrzyknięcia metylprednizolonu i lidokainy oraz wstrzyknięcia interferonu czy toksyny botulinowej w okolicę sromu. Skuteczność westybulektomii, polegającej na wycięciu pełnej grubości skóry o kształcie podkowy w obszarze obejmującym przedsionek pochwy, ocenia się na 60-90%, jeśli zabieg wykonuje doświadczona osoba.^18,19 Pooperacyjne zajęcia z terapeutą seksualnym zwiększają skuteczność westybulektomii.²⁰

Ból napięciowy mięśni dna miednicy występuje u połowy kobiet z westybulodynią. Chorobę tę, nazywaną dziś zespołem hiperaktywnego dna miednicy, początkowo opisywano jako ból mięśniowo-powięziowy lub mialgię obejmujące dźwigacz odbytu.^21,22 Za stopniowo narastające napięcie mięśni dna miednicy może odpowiadać lęk, choroby skóry sromu lub zakażenia. Pacjentki często skarżą się na bóle kręgosłupa i nóg, uczucie ciężkości w miednicy, bolesne wypróżnianie, zaparcie, ból guziczny i dyspareunię. Do czynników nasilających ból należy długie stanie lub siedzenie, napięcie, aktywność fizyczna i stosunki płciowe. Pomocne mogą być leki przeciwbólowe, rozluźniające i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, podobnie odpoczynek w pozycji na wznak, relaksacja i ciepłe lub gorące kąpiele. Ważna jest tu rola fizykoterapeutów, którzy powinni nauczyć technik relaksacji i ćwiczeń mięśni dna miednicy, a także biofeedbacku, rozszerzania pochwy za pomocą przyrządów i zmniejszenia napięcia mięśni dźwigaczy odbytu.

Pacjentka i jej partner prowadzili satysfakcjonujące współżycie płciowe, dlatego problemem była spowodowana bólem niechęć do stosunku. Na szczęście pozytywne doświadczenia z przeszłości oraz nieosłabiony popęd przełożyły się na poczucie własnej wartości seksualnej. Po zabiegu zastosowano trening relaksacyjny i ćwiczenia mięśni dna miednicy, które przyniosły pacjentce ulgę. Terapeuta seksualny zalecił początkowo techniki seksualne bez penetracji, a po zakończeniu fizykoterapii powrót do pełnego współżycia.

Przypadek 3

Opis. 49-letnia kobieta (5 ciąż, 3 porody) zgłosiła się do lekarza z powodu trwającego od 3 lat osłabienia popędu płciowego, trudności w osiągnięciu podniecenia i orgazmu. Pięć lat wcześniej z powodu hiperplazji endometrium została poddana histerektomii z obustronnym usunięciem przydatków. Przez 2 lata od operacji pacjentka przyjmowała skojarzone leczenie doustne estryfikowanymi estrogenami i testosteronem w celu opanowania objawów naczynioruchowych. Potem zmieniono leczenie na aktualnie stosowane skoniugowane estrogeny w monoterapii. Jej mąż, z którym była w związku od 23 lat, cierpiał na zaburzenia erekcji. Poza zgłoszonymi dolegliwościami pacjentka cieszyła się doskonałym zdrowiem. W badaniu przedmiotowym stwierdzono jedynie łagodny zanik błony śluzowej pochwy.

Podczas wizyty u terapeuty seksualnego/psychologa przeanalizowano historię psychoseksualną pacjentki, adaptację pary do zmian funkcjonowania i pożycia płciowego oraz dążenie pacjentki do unikania zbliżeń. W tym samym czasie zachęcono męża do poszukiwania pomocy z powodu zaburzeń erekcji. Partnerów namówiono do większej elastyczności i poszukiwań w seksie, aby poprawić ich życie intymne. Zmieniono leczenie hormonalne, zamiast doustnych estrogenów wprowadzono przezskórne. Na próbę zalecono stosowanie testosteronu w postaci 1% kremu przeznaczonego do codziennego wcierania w okolicy wewnętrznej powierzchni przedramion (wieczorem, w ilości 1/8 łyżeczki).

Omówienie. Przyczyną problemów seksualnych u tej pacjentki może być przebyta operacja macicy. U kobiet stężenie testosteronu maleje między 20 a 40 r.ż. o połowę, a następnie zmniejsza się powoli, stale aż do końca życia.²³ Obustronne usunięcie przydatków, niezależnie od tego, czy kobieta przebyła już menopauzę, prowadzi do obniżenia stężenia testosteronu o kolejne 50%.²⁴

W kilku badaniach oceniano działanie plastrów z testosteronem. Uwalniają one dziennie 300 µg tego hormonu i są dobrze tolerowane. Zwiększają częstość stosunków, poprawiają samopoczucie i zmniejszają stres związany z seksem. Plastry z testosteronem stosowane u kobiet przyjmujących estrogeny w ramach terapii zastępczej miały zwiększać stężenie testosteronu aż do górnej granicy normy lub nieznacznie powyżej.^25-27 Wnioski z analizy 176 badań poświęconych krótkotrwałemu (<2 lata) stosowaniu egzogennego testosteronu u kobiet potwierdzają, że leczenie takie jest bezpieczne.²⁸ Najpoważniejszymi działaniami niepożądanymi są nadmierne owłosienie i trądzik. Wydaje się, że nie zwiększa się zagrożenie chorobami sercowo-naczyniowymi, wyjątkiem jest obniżanie się stężenia cholesterolu frakcji HDL u osób przyjmujących pochodne testosteronu doustnie. Mało jest danych na temat wpływu testosteronu na endometrium. Większość badań eksperymentalnych potwierdza natomiast, że nie zwiększa on ryzyka raka piersi lub że je zmniejsza. Fizjologiczne dawki testosteronu nie spowodowały w ani jednym przypadku uszkodzenia wątroby, zaburzeń neurobehawioralnych ani bezdechu śródsennego.

Eksperci różnią się w poglądach, kiedy rozpoznawać niedobór androgenów i czy u kobiet powinno się stosować testosteron. Konsensus z Princeton z 2002 r. mówi, że androgeny poprawiają funkcje poznawcze, nastrój, energię, funkcje seksualne, gęstość kości, siłę i masę mięśni oraz ogólne samopoczucie.²⁹ Niedobór androgenów można rozpoznać po stwierdzeniu niewydolności jajników lub nadnerczy, np. w przebiegu niedoczynności przysadki mózgowej albo w wyniku stosowania leków hamujących czynność jajników bądź nadnerczy. Z kolei Endocrine Society przestrzega przed powszechnym stosowaniem testosteronu u kobiet, dopóki nie zostaną zebrane dane o bezpieczeństwie długotrwałej terapii.³⁰ North American Menopause Society potwierdza, że suplementacja testosteronu może poprawiać pociąg seksualny, osiąganie podniecenia i orgazmu po menopauzie zarówno z przyczyn naturalnych, jak i chirurgicznych.³¹ Dane dotyczące wpływu testosteronu na gęstość kości, nasilenie objawów naczynioruchowych, beztłuszczową masę ciała czy poprawę samopoczucia nie pozwalają wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Testosteron jest przeciwwskazany u kobiet, które w przeszłości chorowały na nowotwory estrogenozależne lub które cierpią na chorobę wątroby czy serca. Aby uniknąć przekroczenia fizjologicznych stężeń tego hormonu we krwi, zaleca się podawanie go przezskórnie, uzupełnianie niedoboru estrogenów i monitorowanie wyników badań laboratoryjnych.

Pacjentka kwalifikuje się do próby 6-miesięcznego leczenia testosteronem aplikowanym przezskórnie, dostępnym pod postacią wytwarzanego w aptece kremu lub gotowego żelu czy kremu. Stosuje się 1/10 dawki przeznaczonej dla mężczyzny. W Europie dostępny jest plaster z testosteronem stworzony specjalnie dla kobiet, nie został on jednak zaakceptowany przez FDA do stosowania w USA. Pacjentkę należy poinformować, że suplementacja testosteronem nie została zaaprobowana przez FDA w leczeniu dysfunkcji seksualnych. Trzy miesiące po rozpoczęciu terapii lub jakiejkolwiek zmianie dawkowania i przynajmniej co roku należy sprawdzić stężenie testosteronu w osoczu (całkowite i frakcji wolnej), ocenić czynność wątroby i lipidogram. Jeśli po 6 miesiącach terapii (zakładając, że stężenie testosteronu pozostawało na górnej granicy normy lub nieco wyżej) objawy dysfunkcji seksualnej nie poprawią się w wystarczającym stopniu, leczenie należy przerwać. Wraz z preparatami testosteronu należy stosować przezskórne preparaty estrogenowe: podane doustnie zwiększają bowiem stężenie globulin wiążących hormony płciowe, w tym wolny testosteron, przez co mniejsza ilość tego hormonu działa na tkanki. Przezskórne preparaty estrogenowe słabiej wpływają na stężenie tych globulin.

Wnioski

Przedstawione przypadki obrazują różne trudności w wielodyscyplinarnym podejściu do diagnostyki i leczenia kobiet z problemami natury seksualnej. Postępowanie zgodne z założeniami medycyny opartej na dowodach wymaga zastosowania cyklicznego modelu Basson w celu oceny prawidłowej reakcji seksualnej kobiety. Ogólnie zaburzenia można zaklasyfikować do jednego z czterech obszarów (zaburzenia pożądania, podniecenia, orgazmu, ból), pamiętając jednak, że u danej kobiety może występować kilka problemów równocześnie. Koniecznym warunkiem rozpoznania zaburzeń jest znaczny dyskomfort po stronie pacjentki lub jej partnera.