Niezależnie od tego, które z obliczeń są najdokładniejsze, najważniejszą kwestią jest podobna wartość NNT w grupach osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg i z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia.²⁸ Niestety, w przeciwieństwie do nadciśnienia tętniczego 1. stopnia brakuje badań dotyczących postępowania u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, w efekcie w aktualnych wytycznych większości osób z tej grupy zaleca się jedynie modyfikację stylu życia.² W związku z tym ocena korzyści, jakie płyną z wprowadzenia takich zmian, jest bardzo istotna.

Modyfikacja stylu życia: wpływ na rozwój nadciśnienia tętniczego i częstość powikłań sercowo-naczyniowych

Przejście stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze

Badaniem Trials of Hypertension Prevention Phase II (TOHP II) objęto 2382 osoby z ciśnieniem rozkurczowym w przedziale 83-89 mmHg i skurczowym <140 mmHg. Badanych zakwalifikowano losowo do jednej z 4 grup: redukcji masy ciała, ograniczenia spożycia sodu, stosującej obie te metody i grupy kontrolnej.³⁰ Właściwe badanie poprzedziła faza wstępna, której celem było zmobilizowanie uczestniczących w nim osób do przestrzegania wdrażanych zmian stylu życia. W początkowej fazie właściwego badania osoby z grupy, której zalecono zmniejszenie masy ciała, i z grupy, w której redukcję masy ciała skojarzono z ograniczeniem podaży sodu, kontrolowano co tydzień przez 14 tygodni, a osoby z grupy ograniczającej spożycie sodu przez 10 tygodni. Etap przejściowy obejmował 6 wizyt kontrolnych co 2 tygodnie w grupie osób odchudzających się i stosujących postępowanie skojarzone oraz 4 wizyty kontrolne w odstępach miesięcznych w grupie ograniczającej spożycie sodu. W obserwacji odległej, aby utrwalić wdrożone postępowanie, uczestników badania kontrolowano 3-6 razy w odstępach 12-miesięcznych. Po 4 latach ciśnienie ≥140/90 mmHg (nadciśnienie tętnicze) podczas jednokrotnego pomiaru przeprowadzonego w trakcie ostatniej wizyty kontrolnej stwierdzono u 44,4% osób zakwalifikowanych do grupy kontrolnej, u 38,5% osób, którym zalecono zmniejszenie masy ciała (RR=0,87; p=0,06), 38,1% osób, którym zalecono ograniczenie spożycia sodu (RR=0,86; p=0,05), i u 37,6% badanych stosujących obie te metody (RR=0,85; p=0,01).³¹ Radykalna zmiana stylu życia wiązała się z bezwzględną redukcją ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego o 6-7%, a względną o 13-15%.

Powikłania sercowo-naczyniowe

Badaniem Oslo Diet and Anti-Smoking Trial objęto 1234 mężczyzn w wieku 40-50 lat, u których ze względu na całkowite stężenie cholesterolu, palenie tytoniu i wartość ciśnienia tętniczego ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych mieściło się w zakresie górnego kwartyla.³² Z oceny wykluczono mężczyzn, u których średnie skurczowe ciśnienie tętnicze z dwóch pomiarów wynosiło ≥150 mmHg. Modyfikacja stylu życia w badanej grupie obejmowała ograniczenie spożycia tłuszczów tak, że pokrywały 28% zapotrzebowania energetycznego w porównaniu z 44% w grupie kontrolnej (p<0,01), zwiększenie w diecie proporcji kwasów tłuszczowych wielonienasyconych do kwasów tłuszczowych nasyconych z 1,01 do 0,39 (p<0,01), zwiększenie spożycia błonnika z 4,4 g/24h do 6,0 g/24h (p<0,05), obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego z 341 mg/dl do 263 mg/dl (p<0,01), zmniejszenie liczby wypalanych w ciągu doby papierosów z ok. 10 do ok. 6 i redukcję masy ciała o ok. 3,7 kg (w porównaniu ze wzrostem masy ciała o ok. 0,6 kg w grupie kontrolnej).^32,33 W badanej grupie stwierdzono o 47% mniej przypadków zakończonej i niezakończonej zgonem choroby niedokrwiennej serca, w tym nagłej śmierci sercowej (p=0,03), oraz o ok. 42% mniej powikłań sercowo-naczyniowych (p=0,04).³¹ Uzyskana znacząca redukcja częstości chorób układu krążenia dorównuje skuteczności leczenia farmakologicznego.

Nie tylko TOHP II i Oslo Study, ale również wyniki innych badań dowodzą, że modyfikacja stylu życia skutecznie zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego lub go opóźnia oraz zmniejsza zachorowalność i umieralność z powodu chorób układu krążenia. Brakuje jednak przekonujących, szeroko zakrojonych badań populacyjnych, które by to potwierdzały. Pośrednio skuteczność zmiany stylu życia w redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego i częstości występowania chorób układu krążenia potwierdzają dane epidemiologiczne zebrane w latach 1963-1975. W tym czasie znacząco zmniejszyło się spożycie soli i kwasów tłuszczowych nasyconych oraz popyt na wyroby tytoniowe.³⁴ Jednocześnie zaobserwowano zmniejszenie średniego ciśnienia tętniczego i stężenia cholesterolu, a skorygowana względem wieku umieralność z powodu chorób układu krążenia zmniejszyła się o ponad 1/3.³⁵ Wyniki analiz retrospektywnych wskazują, że redukcja częstości występowania chorób układu krążenia odnotowana w USA w latach 60. i 70. XX w. w ponad połowie wynikała ze zmian stylu życia.³⁵

Badania kliniczne i spektakularny efekt zmiany zachowań zdrowotnych w latach 1963-1975 dowodzą skuteczności modyfikacji stylu życia, jednak populacja USA i znacznej części świata podlegającej procesom asymilacji kulturowej stopniowo się starzeje i tyje, a wraz z wiekiem i zwiększeniem masy ciała wzrasta rozpowszechnienie zespołu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (definiowanego jako zespół metaboliczny). W USA odsetek chorych na nadciśnienie tętnicze jest względnie stały, zwiększa się natomiast grupa osób, u których można rozpoznać stan przednadciśnieniowy. Obecnie jej liczebność ocenia się na 83 mln, z czego u ok. 31 mln ciśnienie tętnicze wynosi 130-139/85-89 mmHg.¹¹ Wyniki badania TROPHY wskazują, że w ciągu 4 kolejnych lat spośród tych osób co najmniej 15 mln prawdopodobnie zachoruje na nadciśnienie tętnicze, nawet jeżeli będą przestrzegać wytycznych JNC 7 dotyczących stylu życia.^14,15

Argumenty za podjęciem leczenia hipotensyjnego w stanie przednadciśnieniowym

Nie wszystkie osoby z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg powinny być leczone farmakologicznie, u wielu z nich bowiem bezwzględne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest stosunkowo małe, nawet jeżeli ryzyko względne jest o 1,4 do 2,3 razy większe niż u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (tab. 1). Zasadne wydaje się więc ustalenie, które z tych osób obciążone są dużym bezwzględnym ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego i powikłań sercowo-naczyniowych w przyszłości. W tej grupie pacjentów postępowanie farmakologiczne przynosi największe korzyści – obniża ciśnienie tętnicze, zapobiega progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego lub ją opóźnia i zmniejsza ryzyko powikłań ze strony układu krążenia.

Farmakoterapia w zapobieganiu lub opóźnianiu progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego

Badaniem TROPHY objęto osoby z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, które losowo zakwalifikowano do grupy leczonej przez dwa lata antagonistą receptorów AT₁ dla angiotensyny II, kandesartanem, w dawce 16 mg/24h lub otrzymującej placebo. W drugiej fazie badania – tzn. przez kolejne 2 lata – obie grupy otrzymywały placebo. Bezwzględna redukcja ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego de novo po 2 latach leczenia kandesartanem wynosiła 26,8%, a względna – 66,3%. W ciągu tych 2 lat u osób leczonych kandesartanem ciśnienie tętnicze obniżyło się o ok. 10/5 mmHg, przy tolerancji leku podobnej do placebo.¹⁴ Po 2 latach od zakończenia leczenia kandesartanem bezwzględna różnica w częstości nadciśnienia tętniczego de novo między grupami wynosiła 9,8%, a względna – 15,6%. Korzystne działanie kandesartanu po 2 i 4 latach obserwacji potwierdziła również analiza wyników tego badania, w której nadciśnienie tętnicze definiowano wg wytycznych JNC 7.¹⁵ Bezwzględne zmniejszenie ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego de novo po 2 latach od przerwania leczenia kandesartanem było większe, natomiast względne podobne do wyników uzyskanych u uczestników badania TOHP II, którym zalecono zmianę stylu życia.³¹

Jak zastosować wyniki badania TROPHY w praktyce klinicznej? Każdego pacjenta ze średnim ciśnieniem tętniczym wynoszącym 130-139/85-89 mmHg w pomiarach klinicznych (gabinetowych) lekarz powinien zobowiązać do regularnego samodzielnego (domowego) pomiaru ciśnienia i przychodzenia na badania kontrolne co 3 miesiące oraz stale zachęcać do prozdrowotnych zmian stylu życia. Jeżeli w samodzielnych pomiarach ciśnienie skurczowe wynosi ≥135 mmHg, to prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia tętniczego w ciągu 4 lat sięga ok. 80%, przy czym w badaniu TROPHY nadciśnienie tętnicze rozpoznawano, gdy w pomiarach klinicznych ciśnienie skurczowe wynosiło ≥140 mmHg, a rozkurczowe ≥90 mmHg. Wyniki badania wskazują, że wnikliwa obserwacja osób z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg pozwala szybko zidentyfikować chorych na utajone nadciśnienie tętnicze. Dowiedziono również, że ta grupa chorych jest znacznie bardziej zagrożona chorobami układu krążenia.^36,37 Z uwagi na ryzyko utajonego nadciśnienia tętniczego i progresji do jawnego nadciśnienia tętniczego u takich pacjentów zasadne jest rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego. Jeżeli po 2 latach ryzyko jest małe lub średnie (tab. 2), terapię należy zakończyć, utrzymując zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia. Leczenie należy podjąć na nowo, jeżeli w pomiarach gabinetowych utrzymuje się lub ponownie wystąpi utajone bądź jawne nadciśnienie tętnicze, lub też zwiększy się ryzyko sercowo-naczyniowe.

Tabela 2. Stratyfikacja ryzyka i postępowanie u chorych ze stanem przednadciśnieniowym

Zalecane postępowanie farmakologiczne w profilaktyce nadciśnienia tętniczego u osób z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg opiera się na następujących argumentach. Po pierwsze, chociaż profilaktyka nadciśnienia tętniczego należy do zadań krajowych programów profilaktycznych,² to zważywszy na obecnie stosowane metody ich wprowadzania, zalecane przez te programy postępowanie niefarmakologiczne, głównie modyfikacja stylu życia, w ograniczonym stopniu zapobiega rozwojowi nadciśnienia tętniczego w populacji ogólnej. Po drugie, w grupie osób ze stanem przednadciśnieniowym umieralność z powodu chorób układu krążenia zwiększa się wykładniczo wraz z czasem trwania tego stanu.⁴ Po trzecie, jeżeli zastosujemy w praktyce taką definicję stanu przednadciśnieniowego jak w badaniu TROPHY [opierała się ona na wytycznych JNC 6, w których stan przednadciśnieniowy obejmował wartości ciśnienia 130-139/85-89 mmHg – przyp. tłum.], ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego jest bardzo duże.^12,13 Po czwarte, działania niepożądane zgłoszone przez osoby otrzymujące lek z grupy antagonistów receptorów AT₁ dla angiotensyny II nie odbiegały od obserwowanych w grupie placebo. Postępowanie farmakologiczne oceniane w badaniu TROPHY skutecznie zredukowało ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza w czasie 2 lat leczenia kandesartanem, podczas których ciśnienie tętnicze zmniejszyło się średnio o 10/5 mmHg. Przejście stanu przednadciśnieniowego w nadciśnienie tętnicze odnotowano u 14% uczestników badania otrzymujących kandesartan w porównaniu z 40% osób zakwalifikowanych do grupy placebo.^12,13

Po 2 latach trwania badania TROPHY zakończono leczenie kandesartanem, na kolejne 2 lata zastępując go placebo. Według pierwotnej analizy w czteroletniej obserwacji średni czas do wystąpienia nadciśnienia tętniczego wyniósł 3,15 roku w grupie leczonej kandesartanem w porównaniu z 2,2 roku w grupie, która tego leku nie otrzymywała.¹² W ponownej analizie, w której zastosowano definicję nadciśnienia tętniczego wg wytycznych JNC 7, wartości te wynosiły odpowiednio 4,0 i 2,3 roku.¹³

Leczenie hipotensyjne w profilaktyce powikłań sercowo-naczyniowych w stanie przednadciśnieniowym

Uwzględniając wpływ różnorodnych czynników zakłócających, w tym czynników demograficznych, współistniejących czynników ryzyka chorób układu krążenia i progresji do nadciśnienia tętniczego, wykazano, że ciśnienie tętnicze w przedziale 130-139/85-89 mmHg jest istotnym, niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia.^4,22-26 Co więcej, u większości osób z takim ciśnieniem obecny jest przynajmniej jeden dodatkowy główny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego, a u ok. 3/8 stwierdza się zespół metaboliczny, który znacznie to ryzyko zwiększa.^3,25,38,39 Ciśnienie 130-139/85-89 mmHg w skojarzeniu z przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia istotnie zwiększa ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Znaczne bezwzględne zwiększenie ryzyka odnotowano, zwłaszcza gdy obserwacja trwała >5 lat (tab. 1).^4,22-26 Badania epidemiologiczne wskazują, że liczba pacjentów ze stanem przednadciśnieniowym, których należy poddać leczeniu, aby u jednego z nich zapobiec jednemu powikłaniu sercowo-naczyniowemu, jest zbliżona do obserwowanej w grupie chorych na nadciśnienie tętnicze 1. stopnia, przy założeniu, że w obu grupach obecny jest przynajmniej jeden dodatkowy główny czynnik ryzyka.²⁸

Niestety, w odróżnieniu od nadciśnienia tętniczego 1. stopnia nie przeprowadzono badań klinicznych o wystarczającej mocy statystycznej, aby ocenić wpływ leczenia hipotensyjnego na częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg. Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że aby ustalić, jak skutecznie leczenie hipotensyjne zmniejsza zapadalność na choroby układu krążenia i umieralność z ich powodu wśród osób z takim ciśnieniem tętniczym i obciążonych przynajmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka, konieczne jest przeprowadzenie badania klinicznego z grupą kontrolną, z randomizacją i o odpowiedniej mocy statystycznej. W badaniu TROPHY dwuletnia terapia sartanem osób ze stanem przednadciśnieniowym obniżyła ciśnienie tętnicze o ok. 10/5 mmHg, przy czym zgłaszane działania niepożądane nie odbiegały od obserwowanych w grupie placebo. Ocena powikłań ze strony układu krążenia nie należała do parametrów oceny końcowej tego badania, jednak to, że w grupie otrzymującej placebo stwierdzono sześć poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, a w grupie leczonej kandesartanem jedno, może wskazywać, że leczenie hipotensyjne im zapobiega.¹²