Biorąc pod uwagę, że leczenie hipotensyjne prawdopodobnie zmniejsza częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych u osób z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, zasadna wydaje się kwalifikacja chorych do odpowiednich grup ryzyka na podstawie bezwzględnego ryzyka wystąpienia chorób układu krążenia (tab. 2). W wytycznych docelowa wartość ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek to <130/80 mmHg, a w przypadku wskazań życiowych chorzy z objawową chorobą układu krążenia powinni otrzymywać leki hipotensyjne o różnych mechanizmach działania. Leczenie hipotensyjne należy rozpocząć również u tych osób ze stanem przednadciśnieniowym, u których 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby układu krążenia wynosi ≥20% (chociaż nie spełniają one kryteriów zawartych w wytycznych), a ciśnienie tętnicze pozostaje wysokie mimo zmiany stylu życia przed 3-6 miesiącami. Kolejną grupą chorych, których należy leczyć, są pacjenci z ciśnieniem tętniczym w przedziale 130-139/85-89 mmHg, obciążeni 10-19% ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia w ciągu 10 lat, z dodatkowymi czynnikami ryzyka lub uszkodzeniami narządowymi niewymagającymi terapii ze wskazań życiowych (chociaż zazwyczaj znacznie zwiększają one ryzyko sercowo-naczyniowe i wyklucza się je z obliczeń), u których brak efektu wprowadzonych zmian stylu życia. Zarezerwowanie leczenia hipotensyjnego dla osób obciążonych większym bezwzględnym ryzykiem sercowo-naczyniowym, u których nie osiągnięto celu terapeutycznego, mimo że od wprowadzenia modyfikacji stylu życia upłynęło 3-6 miesięcy, zwiększa prawdopodobieństwo, że korzystne działanie terapii przeważy nad związanym z nią ryzykiem.

Właściwym postępowaniem u wszystkich osób ze stanem przednadciśnieniowym jest zmiana stylu życia. Jak dowodzą wyniki kontrolowanych badań klinicznych, ciśnienie tętnicze szczególnie skutecznie można obniżyć, wykonując ćwiczenia aerobowe, ograniczając spożycie sodu, stosując dietę Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) i zmniejszając masę ciała. Działania te przynoszą korzyść niezależnie od tego, czy stosuje się je pojedynczo czy w skojarzeniu, a ponadto dzięki nim można m.in. wyeliminować niektóre czynniki ryzyka chorób układu krążenia, zahamować rozwój nadciśnienia tętniczego i cukrzycy oraz poprawić wydolność układu krążenia.31-35,40-43 U osób nadużywających alkoholu ciśnienie tętnicze skutecznie obniży ograniczenie jego spożycia.2

We wczesnej fazie leczenia farmakologicznego chorych z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg ważną rolę odgrywają inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i antagoniści receptorów AT1 dla angiotensyny II. Hamując układ renina-angiotensyna, nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze, ale mogą też zmniejszyć oporność na insulinę, zredukować stężenie wskaźników prozapalnych, korzystnie wpłynąć na układ krzepnięcia, zmniejszyć ryzyko cukrzycy i nefropatii, poprawić funkcję śródbłonka i ograniczyć zmiany narządowe.44-47

Small 5275

Tabela. Klasyfikacja ciśnienia tętniczego wg ESH/ESC i PTNT oraz JNC 7

Jeżeli zahamowanie układu renina-angiotensyna nie obniża ciśnienia tętniczego przynajmniej o 10/5 mmHg, należy rozważyć zmianę metody leczenia. Odpowiedzi wymagają następujące pytania: Czy zasadne jest kontynuowanie monoterapii z zastosowaniem leku hamującego układ renina-angiotensyna? Należy pamiętać, że według niektórych badań leki tej grupy nie tylko obniżają ciśnienie tętnicze.47 Czy lek hamujący układ renina-angiotensyna należy skojarzyć z innym lekiem hipotensyjnym, np. antagonistą kanałów wapniowych? Jak wskazują wyniki badań Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) i Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH), skojarzenie inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę i antagonisty kanałów wapniowych obniża ciśnienie tętnicze skuteczniej niż inne połączenia leków hipotensyjnych.48,49 Czy też lek hamujący układ renina-angiotensyna należy zastąpić innym, np. antagonistą kanałów wapniowych? Zastąpienie nieskutecznego inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę antagonistą kanałów wapniowych z dużym prawdopodobieństwem obniży ciśnienie tętnicze.50 Dowiedziono, że leki z tej grupy korzystnie wpływają na układ krążenia u osób z ciśnieniem tętniczym prawidłowym, ze stanem przednadciśnieniowym oraz u chorych na nadciśnienie tętnicze i chorobę niedokrwienną serca.51 Wyegzekwowanie od pacjentów przestrzegania wprowadzonych zmian stylu życia wymaga systematycznych badań kontrolnych, skuteczność postępowania niefarmakologicznego jest bowiem ograniczona, co można zaobserwować nawet w rygorystycznych i kosztownych badaniach klinicznych. Mają one szczególne znaczenie dla rozpoznania progresji stanu przednadciśnieniowego do nadciśnienia tętniczego 1. stopnia czy zmian narządowych i wdrożenia właściwego leczenia farmakologicznego.

Podsumowanie

Stan przednadciśnieniowy, obejmujący wartości ciśnienia tętniczego w przedziale 120-139/80-89 mmHg, stanowi częsty problem zdrowotny w populacji USA. Dotyczy on ok. 83 mln dorosłych Amerykanów11, z czego u niemal 31 mln ciśnienie wynosi 130-139/85-89 mmHg, czyli mieści się w tzw. wyższym przedziale stanu przednadciśnieniowego. Takie ciśnienie tętnicze trzykrotnie zwiększa ryzyko rozwoju nadciśnienia i o 50-130% ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.12,13,22-28 Mimo wysokiego ryzyka względnego jednak nie wszystkie osoby z ciśnieniem 130-139/85-89 mmHg obciążone są dużym ryzykiem bezwzględnym. Modyfikacja stylu życia ukierunkowana na obniżenie ciśnienia tętniczego i całkowitego ryzyka chorób układu krążenia przynosi korzyści wszystkim osobom ze stanem przednadciśnieniowym. U chorych z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, u których 10-letnie ryzyko choroby układu krążenia wynosi ≥20%, a ciśnienie tętnicze pozostaje wysokie mimo wdrożenia zmian stylu życia przed 3-6 miesiącami, zaleca się leczenie hipotensyjne. Leczyć powinno się również osoby obciążone 10-19% ryzykiem wystąpienia choroby układu krążenia w ciągu 10 lat, z obecnymi dodatkowymi czynnikami ryzyka lub uszkodzeniami narządowymi, których nie uwzględnia się w kalkulacji ryzyka, a które istotnie je zwiększają (tab. 2). Farmakoterapię zaleca się także tym osobom z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg, u których ciśnienie skurczowe w samodzielnych pomiarach przekracza 135 mmHg i u których rozpoznano utajone nadciśnienie tętnicze. Wiąże się ono nie tylko z większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, ale u większości chorych w ciągu 4 lat przechodzi w nadciśnienie jawne klinicznie, stwierdzane na podstawie pomiarów.12,36,37 Każdy pacjent z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mmHg powinien być systematycznie kontrolowany, by ocenić, jak zmiany stylu życia, bez stosowania leków hipotensyjnych lub w skojarzeniu z nimi, wpływają na wielkość ciśnienia tętniczego, czy następuje progresja do nadciśnienia tętniczego, jak zmieniają się czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i czy występują uszkodzenia narządowe. Optymalne leczenie osób z ciśnieniem tętniczym wyższym niż prawidłowe wymaga skutecznego postępowania i eliminacji dodatkowych czynników ryzyka, a zwłaszcza zaburzeń lipidowych.

Do góry