W SKRÓCIE

U osób w podeszłym wieku często dochodzi do upadków, a ich skutkiem nierzadko są urazy i niepełnosprawność. Większość z nich jest następstwem nakładania się czynników wewnętrznych zwiększających osobniczą skłonność do upadków oraz przyczyn zewnętrznych, które prowadzą do sytuacji grożących upadkiem. Wśród czynników ryzyka upadków można wymienić związane z wiekiem osłabienie siły mięśniowej i zaburzenia równowagi, choroby współistniejące (np. choroba zwyrodnieniowa stawów), pogorszenie widzenia i upośledzenie funkcji poznawczych, stosowanie leków psychotropowych oraz używanie pewnych rodzajów obuwia. Czynniki zewnętrzne sprzyjające upadkom rzadko były przedmiotem badań, mimo że przyczyny środowiskowe i sytuacyjne istotnie wpływają na ryzyko upadku. W przybliżeniu 30% upadków związanych jest z urazem, który wymaga pomocy lekarskiej, a ok. 10% zakończonych jest złamaniem. O tym, czy w następstwie upadku dojdzie do złamania, decydują nie tylko czynniki ryzyka, ale również sposób upadania, siła uderzenia oraz wytrzymałość kości. W ciągu ostatnich kilku lat przeprowadzono wiele badań, których celem było opracowanie skutecznych metod zapobiegania upadkom i będących ich następstwem złamań.

Wprowadzenie

Upadki to obecnie jeden z najczęstszych problemów zdrowotnych osób w podeszłym wieku. Przynajmniej raz w roku upada ok. 1/3 osób >65. r.ż. mieszkających we własnych domach i niemal połowa pensjonariuszy instytucji opiekuńczych lub osób, które ukończyły 80 lat.¹ Prawie połowa osób, które doświadczyły upadku, upadnie po raz kolejny w ciągu roku.¹ Większość upadków nie prowadzi do uszkodzenia ciała, niestety, aż 31% z nich zakończonych jest urazem wymagającym pomocy lekarskiej lub ograniczenia aktywności przynajmniej przez 1 dzień.² Najczęściej następstwem upadku jest niewielki uraz tkanek miękkich, ale 10-15% z nich zakończonych jest złamaniem, a 5% – poważnym urazem tkanek miękkich lub urazem głowy.³ Obrażenie związane z upadkiem o 50% częściej zgłaszają kobiety niż mężczyźni.² Poważne urazy tkanek miękkich lub złamania wskutek upadków dwukrotnie częściej występują wśród pensjonariuszy instytucji opiekuńczych niż wśród osób mieszkających we własnych domach.⁴

Nawet u osób starszych, które nie doznały urazu fizycznego wskutek upadku, może mieć on poważne następstwa w postaci np. ograniczenia codziennej aktywności ruchowej, rezygnacji z życia towarzyskiego, lęku i depresji oraz konieczności częstszego korzystania z pomocy służby zdrowia.⁵ Obawa przed kolejnym upadkiem, częsta u osób starszych, które go doświadczyły, ogranicza swobodę poruszania się i prowadzi do upośledzenia sprawności.⁶ Niezależnie więc od tego, czy upadek spowodował fizyczny uraz, osoby w podeszłym wieku, które upadły, częściej przyjmowane są do stacjonarnych zakładów opieki długoterminowej.⁵

W USA całkowity koszt leczenia urazów w następstwie upadku stanowi znaczną część wydatków systemu opieki zdrowotnej. Niemal 8% osób >70. r.ż., które doznały urazu wskutek upadku, zgłosi się do szpitalnych oddziałów ratunkowych, z czego blisko 1/3 będzie wymagała hospitalizacji.^7,8 W 2000 r. amerykański system opieki zdrowotnej na leczenie urazów po upadku wydał 19 mld dol.⁹ Roczny koszt leczenia samych tylko złamań bliższego końca kości udowej, częstego następstwa upadków, to ponad 8,7 mld dol.¹⁰

Urazy powstałe wskutek upadku rzadko są przyczyną zgonu starszych osób, ale w populacji osób >65. r.ż. przypadkowe upadki stanowią główną przyczynę urazu prowadzącego do zgonu.¹¹ Częstość zgonów związanych z upadkiem zwiększa się wraz z wiekiem i liczbą chorób współistniejących. Śmiertelność związana z niektórymi urazami będącymi następstwem upadków, np. złamaniami bliższego końca kości udowej, jest szczególnie duża w ciągu pierwszych 6 miesięcy, zwłaszcza u mężczyzn.¹²

Patofizjologia upadków

Większość upadków jest raczej następstwem złożonych interakcji między osobniczą skłonnością do upadku a przyczynami zewnętrznymi niż skutkiem działania pojedynczego czynnika.

Osobnicze przyczyny upadków

Częstość upadków w populacji osób starszych zwiększa się stopniowo wraz z wiekiem.¹ Ryzyko upadku zwiększają nie tylko częstsze u osób starszych choroby przewlekłe, np. upośledzenie funkcji poznawczych czy zapalenie stawów, ale również związane z wiekiem zmiany wsteczne.¹³

Według wyników prospektywnych badań kohortowych upadkom sprzyja obecność niektórych chorób przewlekłych. Choroba Parkinsona zwiększa ryzyko upadku m.in. w związku ze wzmożonym napięciem mięśni kończyn dolnych, spowolnieniem ruchowym (bradykinezją), hipotonią ortostatyczną, a niekiedy również upośledzeniem funkcji poznawczych.¹⁴ Kolejną chorobą neurologiczną konsekwentnie łączoną z upadkami jest udar mózgu. Wyniki badania z udziałem 124 kobiet po udarze mózgu wskazują, że w tej grupie ryzyko wielokrotnych upadków istotnie zwiększają zaburzenia widzenia przestrzennego, zaburzenia równowagi związane z upośledzeniem czucia obwodowego lub czynności móżdżku oraz utrzymujące się zawroty głowy.¹⁵ Mniejszą wartość rokowniczą miało natomiast upośledzenie sprawności motorycznej. Istotnym czynnikiem ryzyka upadku jest otępienie umysłowe, niezależnie od przyczyny. Przynajmniej częściowo wynika to z mniejszej troski o bezpieczeństwo.¹ Kolejnym schorzeniem przewlekłym, które zwiększa ryzyko upadku, jest choroba zwyrodnieniowa stawów.¹⁶ Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego lub kolanowego predysponują do upadków, ponieważ ograniczają zdolność pokonywania przeszkód. Dodatkowo unikanie obciążania chorej kończyny może upośledzać kontrolę stabilności postawy. Jak można oczekiwać, im więcej chorób współistniejących, tym większe ryzyko upadku.¹⁷

Ryzyko upadku zwiększają fizjologiczne procesy starzenia się. Ich konsekwencją jest na przykład ograniczona liczba informacji ze zmysłów wzroku, czucia głębokiego oraz z narządu przedsionkowego, co może prowadzić do zaburzeń równowagi. Inną przyczyną trudności w utrzymaniu równowagi u osób starszych może być związana z wiekiem mniejsza siła i szybkość skurczu mięśni kończyn dolnych.¹⁸ Ryzyko upadku w tej grupie wiekowej zwiększa także upośledzenie regulacji ciśnienia tętniczego. Z wiekiem zmniejsza się czułość odruchu z baroreceptorów i podatność naczyń, co predysponuje do niedociśnienia ortostatycznego, gdy zmniejsza się obciążenie wstępne serca lub występuje częstoskurcz.¹⁹ Regulację ciśnienia tętniczego upośledzają również związane z wiekiem zmiany zawartości wody w organizmie i zaburzenia czynności układu renina-angiotensyna. W efekcie bodźce wywołujące przejściowe obniżenie ciśnienia tętniczego mogą pogarszać zdolność utrzymania równowagi lub upośledzać przepływ mózgowy, prowadząc do omdleń i upadków.²⁰ Konsekwencją starzenia się jest również zmniejszenie masy mięśni, ale dotychczas nie wyjaśniono, jak wpływa to na ich wytrzymałość.

W badaniu przedmiotowym na zwiększone ryzyko upadku wskazuje nieprawidłowy wynik testu oceniającego wstawanie z krzesła bez używania rąk, zaburzenia widzenia przestrzennego oraz postrzegania kontrastu.²¹ Wykazano, że u osób w podeszłym wieku mieszkających we własnych domach ryzyko upadku 2-4-krotnie zwiększają zaburzenia równowagi i osłabienie siły mięśni kończyn dolnych.¹

Jednym z najczęstszych, a jednocześnie modyfikowalnych czynników ryzyka upadku osób starszych jest farmakoterapia. Lekami, których stosowanie wiąże się ze szczególnie dużym ryzykiem upadku, są leki psychotropowe, np. benzodiazepiny i leki uspokajające i nasenne z innych grup, oraz leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe czy neuroleptyki.^4,22 Przyjmowanie nowszych selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny prawdopodobnie obarczone jest podobnym ryzykiem upadku jak stosowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.²³ Ze względu na sprzeczne wyniki badań nie wiadomo, czy ryzyko związane ze stosowaniem benzodiazepin krótkodziałających różni się od tego związanego z przyjmowaniem benzodiazepin długodziałających.^22,24 Wykazano, że w ciągu 48 godzin po rozpoczęciu leczenia benzodiazepinami czy neuroleptykami ryzyko upadku pensjonariuszy domów opieki wzrasta ponaddziesięciokrotnie.²⁵ Upadkiem bardziej zagrożone są osoby przyjmujące więcej niż jeden lek psychotropowy lub więcej niż 3 albo 4 różne leki.²² Powszechnie uważa się, że ryzyko upadku zwiększają leki kardiologiczne, w tym rozszerzające naczynia, ale wyniki dużej metaanalizy nie potwierdziły związku między stosowaniem azotanów czy ośrodkowo działających leków hipotensyjnych a upadkami.²⁶ Jedynymi lekami kardiologicznymi, które predysponowały do upadku, były leki moczopędne, leki przeciwarytmiczne klasy I (np. prokainamid) oraz digoksyna.

Niektóre badania retrospektywne wskazują, że do upadków przyczyniają się leki przeciwcukrzycowe.²⁷ Nie wyjaśniono jednak, czy związane jest to z hipoglikemią, czy też stosowanie leków przeciwcukrzycowych po prostu pośrednio wskazuje pacjentów zagrożonych neuropatią cukrzycową, która predysponuje do upadków. Obserwowane w jednym z ostatnich retrospektywnych badań kohortowych większe ryzyko upadku u chorych z niższym odsetkiem hemoglobiny glikowanej A_1c (kryterium dobrego wyrównania cukrzycy) wskazywałoby na to, że za wzrost ryzyka upadków u osób stosujących leki przeciwcukrzycowe odpowiada hipoglikemia.²⁸ Ustalenie, czy stosowanie leków przeciwcukrzycowych jest niezależnym czynnikiem ryzyka upadków, wymaga przeprowadzenia badań prospektywnych.

Na ryzyko upadków wpływa również rodzaj noszonego obuwia. Badając zdolność utrzymania równowagi w niewielkiej grupie 25 starszych mężczyzn noszących różny typ obuwia, wykazano, że najlepszą kontrolę równowagi zapewniają buty o cienkiej i twardej podeszwie.²⁹ Z kolei w zagnieżdżonym badaniu kliniczno-kontrolnym, którym objęto 327 mężczyzn i kobiet po przebytym upadku i 327 dobranych pod względem wieku i płci osób, które nie doświadczyły upadku (grupa kontrolna), najmniejsze ryzyko upadku obserwowano w grupie noszącej obuwie sportowe, a większe w grupie noszącej buty na wyższym obcasie i o mniejszej powierzchni kontaktu między podeszwą a podłożem.³⁰

Zewnętrzne czynniki ryzyka upadków

Osobnicze przyczyny upadków były przedmiotem wielu badań i są dobrze udokumentowane, niestety, ich wartość rokownicza jest ograniczona, ponieważ większość obciążonych nimi osób zazwyczaj nie upada za każdym razem, gdy zaczyna się przemieszczać. Zgodnie z obserwacjami klinicznymi i opinią specjalistów bezpośrednią przyczyną upadku często są czynniki dodatkowe.³¹ Dotychczas nie zbadano jednak, jakie dokładnie mają one znaczenie.

Ryzyko upadku pensjonariuszy instytucji opiekuńczych zwiększają nieodpowiednie dla osób starszych warunki otoczenia, np. mokre podłogi, niewłaściwe oświetlenie czy nieodpowiednia wysokość łóżka.³² Ich eliminacja skutecznie zmniejszyła częstość upadków,³³ co pośrednio wskazuje, że przyczyny środowiskowe to ważne czynniki ryzyka.