Badano również, jak na ryzyko upadków wpływają czynniki sytuacyjne. Na przykład w szpitalach i instytucjach opiekuńczych do upadków dochodziło, gdy na jedną pielęgniarkę przypadała większa liczba chorych.^34,35 W zakładach opieki długoterminowej standard opieki, w tym liczba upadków wśród pensjonariuszy, był też tym gorszy, im większa była rotacja pracowników – opiekunów i pielęgniarek.³⁶ W tych przypadkach upadki wynikały prawdopodobnie z mniejszych umiejętności oceny sprawności pensjonariuszy lub zapewnienia im właściwej pomocy przez personel.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka upadków jest również zmiana miejsca zamieszkania. Friedman i wsp.³⁷ wykazali, że po przeniesieniu grupy pensjonariuszy domu opieki do nowego budynku liczba upadków wzrosła dwukrotnie. Nie określono jednak, czy przyczyną większego odsetka upadków były czynniki środowiskowe, np. konieczność korzystania z nowej, nieznanej łazienki, czy też czynniki sytuacyjne, jak zmiana personelu.

Do upadku może też dojść w wyniku nagłej dysfunkcji organizmu. Na przykład zaburzenia snu zwiększają ryzyko upadku niezależnie od stosowania leków uspokajających.³⁸ Ryzyko to zwiększają również wszystkie stany nagłe, m.in. gorączka i odwodnienie – przyczyniają się one do upadku, ponieważ wywołują zespoły majaczeniowe lub hipotonię ortostatyczną czy też wymagają podania leków.

Upadki a złamania

Podobnie jak w przypadku upadków, przyczyny będących ich następstwem złamań są złożone. Oprócz typowych czynników ryzyka upadku o tym, czy dojdzie do złamania, decyduje również sposób upadania, siła uderzenia oraz wytrzymałość kości.

Czynniki ryzyka upadków związane ze złamaniami

W nielicznych badaniach podjęto próbę zróżnicowania czynników ryzyka upadków zakończonych i niezakończonych urazem.^3,39 W grupie starszych osób mieszkających we własnych domach na ryzyko poważnego urazu wskutek upadku wpływa upośledzenie funkcji poznawczych, wielochorobowość, zmiany wzorca chodu, zaburzenia równowagi oraz uprzednio przebyte złamania, natomiast mniejsze urazy wiążą się z redukcją siły chwytu.^3,39 Według wyników prospektywnego badania, w którym oceniano głównie czynniki ryzyka wystąpienia złamania w następstwie upadku w grupie osób mieszkających we własnych domach, złamaniom sprzyja lęk przed upadkiem, osłabienie mięśni kończyn dolnych oraz pogorszenie ostrości wzroku, natomiast rezygnacja z życia towarzyskiego w rzeczywistości zmniejsza ryzyko złamania.⁴⁰

Na ryzyko złamania prawdopodobnie wpływają również pora dnia i miejsce, w którym dochodzi do upadku. Wśród osób mieszkających we własnych domach prawdopodobieństwo wystąpienia urazu w następstwie upadku było większe we wczesnych godzinach rannych oraz w nocy.⁴¹ Do większości złamań bliższego końca kości udowej dochodzi podczas upadku w domu.⁴² W instytucjach opiekuńczych częstość urazów wskutek upadku zależy od sprawności motorycznej pensjonariuszy.⁴³ Osoby niechodzące częściej doznają urazu, upadając w trakcie posługiwania się sprzętem ortopedycznym lub podczas przemieszczania się, np. z łóżka na wózek inwalidzki. W przypadku osób chodzących ryzyko upadku zakończonego urazem jest największe w godzinach nocnych.

Sposób upadania a złamania

Niektóre czynniki osobnicze zwiększają ryzyko urazu podczas upadku. Na przykład wydłużenie czasu reakcji i zmniejszenie siły chwytu sprzyjały niewielkim obrażeniom.³⁹ Ryzyko urazu w następstwie upadku prawdopodobnie jest większe u osób wysokich. Wykazano, że u kobiet wzrost jest czynnikiem rokowniczym złamania bliższego końca kości udowej niezależnie od gęstości mineralnej kości.²¹ Może się to wiązać z większą odległością od podłoża, w związku z czym siła uderzenia też jest większa. Co więcej, u wyższych osób oś szyjki kości udowej jest dłuższa, co jest niezależnym czynnikiem ryzyka złamania bliższego końca kości udowej.⁴⁴

Rodzaj urazu zależy również od kierunku upadku. Do złamania bliższego końca kości udowej częściej dochodziło u osób, które upadły na bok, natomiast złamania nadgarstka wiązały się głównie z próbami asekuracji za pomocą wyprostowanych rąk podczas upadku do przodu lub do tyłu.⁴⁴

Siła uderzenia a złamania

Dotychczasowe obserwacje wskazują, że złamania bliższego końca kości udowej istotnie częściej występują przy upadku na bok, ale ocena kontrolowanych upadków dowodzi, że siła uderzenia w okolicy krętarza większego jest większa przy upadku na pośladki niż na bok czy też na bok i do tyłu.⁴⁵ Mniejsze ryzyko złamania w następstwie upadku na pośladki wynikałoby więc z większej ilości tkanki miękkiej zlokalizowanej w tej okolicy, która częściowo amortyzowałaby siłę uderzenia.⁴⁶ Kolejne badania obserwacyjne potwierdzają znaczenie tkanek miękkich jako czynnika, który zmniejsza ryzyko złamania wskutek upadku. Wykazano na przykład, że u starszych osób z przebytym złamaniem szyjki kości udowej grubość fałdu skórnego jest mniejsza niż w dobranej pod względem wieku grupie kontrolnej.⁴⁷ Dowiedziono również, że ryzyko złamania bliższego końca kości udowej jest mniejsze u osób z większym wskaźnikiem masy ciała, chociaż częściowo zależność ta wynika z większej gęstości mineralnej kości.⁴⁸ Niektóre badania wskazują, że ryzyko złamania bliższego końca kości udowej zwiększa utrata masy ciała, niezależnie od wartości wyjściowej.²¹ Prawdopodobnie częściowo wynika to z redukcji gęstości mineralnej kości obserwowanej u osób, które schudły czy to w sposób zamierzony, czy niezamierzony,²¹ ale wzrost ryzyka złamania może również wiązać się ze zmniejszeniem ilości amortyzujących upadek tkanek miękkich.

Na ryzyko złamania w następstwie upadku wpływa również rodzaj podłoża. Nevitt i wsp.³⁹ wykazali, że do urazu częściej dochodzi wskutek upadku na schodach lub stopniach. Według badania obserwacyjnego, którym objęto pensjonariuszy 34 domów opieki, siła uderzenia o podłogę, zmierzona za pomocą specjalnych przetworników, była mniejsza przy upadku na dywan niż na inny rodzaj podłoża.⁴⁹ Jak można się spodziewać, częstość złamań bliższego końca kości udowej w tym badaniu była mniejsza wśród pensjonariuszy, którzy upadli na dywan. Aby w razie upadku osłabić siłę uderzenia o podłoże, na placach zabaw czy w domach opieki można zamontować specjalne maty piankowe, które zmniejszają twardość podłoża. Redukują one ryzyko złamania w następstwie upadku z wysokości własnej lub niższej, ale prawdopodobnie nie zapobiegają złamaniom wskutek upadku z większych wysokości.⁵⁰ Niektóre badania wskazują jednak, że odsetek upadków na dywanie jest wyższy niż na innym rodzaju podłoża. Dotychczas przeprowadzono tylko jedno badanie kliniczne z randomizacją, w którym oceniano wpływ rodzaju podłoża na częstość upadków. Objęto nim 54 osoby wymagające rehabilitacji. Stwierdzono, że do upadków częściej dochodzi na podłodze pokrytej dywanem niż na podłodze winylowej, chociaż odnotowana zależność nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej (RR 8,3; 95% CI 0,95-73).⁵¹

Ryzyko złamania bliższego końca kości udowej próbowano zredukować, stosując ochraniacze na biodra, które zmniejszają siłę uderzenia w razie upadku na bok. Przyjęto je entuzjastycznie, ale żaden z dwóch przeglądów systematycznych nie potwierdził, że rzeczywiście zmniejszają liczbę złamań bliższego końca kości udowej.^52,53 Dodatkowa analiza przeprowadzona w podgrupach wskazuje, że ochraniacze na biodra mogą być skuteczne jedynie u pensjonariuszy instytucji opiekuńczych.^52,53 Zważywszy na sposób randomizacji stosowany w poszczególnych badaniach – włączano do nich grupy osób (np. pensjonariuszy jednego oddziału instytucji opiekuńczej), a nie pojedyncze osoby – ich wyniki należy interpretować bardzo ostrożnie. Różnice między personelem lub pensjonariuszami z oddziałów badanych i kontrolnych mogą wpływać na losowość próby w analizie statystycznej.⁵⁴ Dodatkowo uczestnicy większości badań szybko rezygnowali z noszenia ochraniaczy, co według wielu autorów wyjaśnia ich niewielką skuteczność w zapobieganiu złamaniom. Niedawno przeprowadzono wieloośrodkowe badanie, w którym pojedynczych pensjonariuszy domów opieki losowo przydzielano do grup stosujących ochraniacz na lewe lub prawe biodro. Noszenie ochraniaczy nie zmniejszyło liczby złamań bliższego końca kości udowej, co potwierdziło, że są one nieskuteczne.⁵⁵

Właściwości tkanki kostnej a złamania

Do złamania w następstwie upadku dochodzi, gdy siła łamiąca przekracza wytrzymałość kości, która jest wypadkową jej mineralizacji, geometrii i mikroarchitektury. Miarą wielkości kości i stopnia jej mineralizacji jest powierzchniowa gęstość mineralna mierzona techniką dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej. Jak wykazano, jest ona istotnym czynnikiem rokowniczym złamań kości w różnych lokalizacjach szkieletu.⁵⁶ Chociaż gęstość mineralna kości w znacznym stopniu decyduje, czy upadek zakończy się złamaniem, wyjaśnia jednak mniej niż połowę złamań obwodowych.⁵⁷

Wykazano, że suplementacja wapnia i witaminy D zwiększa gęstość mineralną kości,⁵⁸ a przyjmowanie dużych dawek witaminy D zmniejsza ryzyko złamań kręgów i złamań obwodowych.⁵⁹ Właściwa podaż witaminy D (>600 j.m./24h) nie tylko korzystnie wpływała na kości, ale również zmniejszyła ryzyko upadku zarówno wśród pensjonariuszy instytucji opiekuńczych, jak i osób mieszkających we własnych domach.^60,61 Dokładny mechanizm jej działania pozostaje nieznany, ale redukcja ryzyka upadku może wynikać ze zwiększenia siły mięśniowej i ograniczenia zjawiska kołysania postawy (tzw. wychwiań postawy).⁶²

Ocena ryzyka złamania oprócz gęstości mineralnej kości i upadków powinna dodatkowo uwzględniać geometrię kości. Wyniki większości badań wskazują, że wydłużenie osi szyjki kości udowej i większy kąt szyjkowo-trzonowy są niezależnymi czynnikami ryzyka złamania bliższego końca kości udowej.^63,64 Ze względu na rozbieżne wyniki dotychczasowych badań nie wiadomo, czy inne wskaźniki antropometryczne, np. szerokość szyjki i trzonu kości udowej, również wpływają na ryzyko złamania bliższego końca kości udowej.^63,64

Innym, niezależnym od gęstości mineralnej kości czynnikiem rokowniczym łamliwości są zmiany mikroarchitektury kości beleczkowej, a więc liczby, grubości i rozmieszczenia beleczek kostnych.⁶⁵ Pośmiertne badania mikroarchitektury nasad dalszych kości przedramienia dowodzą, że u kobiet beleczki kostne są cieńsze niż u mężczyzn. Niewykluczone, że odpowiada to za częstsze występowanie złamań nadgarstka wśród kobiet w podeszłym wieku.⁶⁶ Zmiany mikroarchitektury i mineralizacji kości przynajmniej częściowo odpowiadają za wzrost liczby złamań nadgarstka wśród starszych kobiet, ale niezaprzeczalnie wpływają na niego również częstsze upadki obserwowane w tej populacji.