W SKRÓCIE

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZ) jest w praktyce klinicznej jednym z najczęściej ustalanych rozpoznań. Typowe objawy to wyciek z nosa, spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła, upośledzenie drożności nosa, blokada nosa, ból okolicy twarzy, ucisk oraz uczucie rozpierania. Czynnikiem etiologicznym OZNZ są częściej wirusy niż bakterie, zapalenie wywołane zakażeniem jest pierwotnym patomechanizmem odpowiedzialnym za objawy. Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest zwykle procesem samoograniczającym się, dlatego głównym celem terapii jest złagodzenie objawów. Jeśli uwzględni się ich zapalne podłoże, leczenie może być skuteczniejsze. Udowodniono, że donosowe glikokortykosteroidy, stosowane w monoterapii lub razem z lekami przeciwbakteryjnymi, zmniejszają zapalenie w drogach oddechowych i przyspieszają ustępowanie objawów OZNZ. Na podstawie tych aktualnych danych stosowanie donosowych glikokortykosteroidów w monoterapii lub w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi w leczeniu OZNZ jest zalecane w wytycznych European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Na korzyści z ich stosowania wskazuje także metaanaliza bazy Cochrane’a.

Wprowadzenie

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych jest w Stanach Zjednoczonych jednym z najczęściej zgłaszanych problemów zdrowotnych. Powoduje absencję w szkole i w pracy oraz słabszą wydajność, pogarsza jakość życia i zwiększa koszty opieki zdrowotnej, należy je zatem traktować jako poważną chorobę i przyczynę znacznych obciążeń socjalnych.¹ Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych rozwija się, gdy czynniki obronne gospodarza nie zapobiegają rozwojowi zapalenia i niedrożności kompleksów ujściowo-przewodowych.² Termin „zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych” (rhinosinusitis) jest obecnie preferowany jako bardziej precyzyjny klinicznie niż wcześniej używane określenie „zapalenie zatok przynosowych” (sinusitis); zapaleniu zatok prawie zawsze towarzyszy zapalenie przewodów nosowych, często poprzedza je również zapalenie błony śluzowej nosa.³

Na podstawie czasu utrzymywania się objawów zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych klasyfikuje się jako ostre (objawy ustępują przed upływem 4 tygodni) lub przewlekłe (objawy trwają >12 tygodni).^4-6 Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZNZ) jest najczęstszą postacią choroby, przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych występuje rzadziej i – jak szacuje się w ostatnich badaniach – stanowi 22% przypadków zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.⁶ OZNZ definiuje się jako obecność charakterystycznych objawów co najmniej przez 7-10 dni, w tym wycieku z nosa, spływania śluzowo-ropnej wydzieliny po tylnej ścianie gardła i upośledzenia drożności nosa, blokady nosa lub bólu w okolicy twarzy, ucisku czy uczucia rozpierania.⁵ Objawy mogą ustąpić spontanicznie, jak w przypadku niepowikłanej infekcji wirusowej, utrzymywać się >10 dni lub pogarszać się po początkowej poprawie, jak w niektórych przypadkach zapalenia bakteryjnego.^5,7

W praktyce ambulatoryjnej OZNZ jest jednym z najczęstszych rozpoznań, występuje u 1 na 6 osób dorosłych rocznie,⁸ a zachorowalność i chorobowość nadal się zwiększają. W 1999 r. OZNZ zaliczono do 10 najbardziej kosztownych problemów zdrowotnych obciążających pracodawców w USA, a koszty związane z leczeniem i zmniejszoną wydajnością pracowników rosną.^9,10 Bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej związane z OZNZ szacuje się w USA na 6 mld dolarów rocznie.^1,3

OZNZ rozpoznaje się zazwyczaj na podstawie wywiadów, badania przedmiotowego, badań obrazowych lub badań cytologicznych nosa, ale większość klinicystów ustala rozpoznanie na podstawie objawów klinicznych, bez dodatkowych badań diagnostycznych.¹¹ OZNZ ma przeważnie etiologię wirusową, ale w niektórych przypadkach choroba może być powikłana nadkażeniem bakteryjnym błony śluzowej uszkodzonej w wyniku zakażenia wirusem.^7,12-14 Z tego powodu leczenie przeciwbakteryjne powinno się stosować tylko u tych pacjentów, u których zakażenie bakteryjne jest wysoce prawdopodobne z powodu nasilenia objawów, ich przewlekłego utrzymywania się czy nasilenia po początkowej poprawie (w praktyce klinicznej rzadko wykonuje się posiewy potwierdzające zakażenie bakteryjne w OZNZ).

Głównym celem terapii OZNZ jest zazwyczaj eliminacja zakażenia bakteryjnego, ponieważ diagnostyczne wykluczenie jego obecności jest trudne. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przepisują leki przeciwbakteryjne w 85-98% przypadków OZNZ.¹⁵ Coraz więcej danych potwierdza jednak, że w większości przypadków choroba ta ustępuje bez stosowania takich leków. W kilku badaniach klinicznych wykazano, że nie ma istotnej różnicy w dochodzeniu do zdrowia u pacjentów chorujących na OZNZ leczonych przeciwbakteryjnie i otrzymujących placebo.^7,16,17 W metaanalizie obejmującej 2717 chorych z niepowikłanym OZNZ przydzielonych losowo do grupy leczonych przeciwbakteryjnie lub otrzymujących placebo wykazano, że u 70% pacjentów otrzymujących placebo dochodzi do samoistnego wyleczenia.¹⁸

Wśród celów terapii OZNZ wymienia się poprawę drożności nosa i ujść zatok, zmniejszenie zapalenia, ułatwienie usuwania wydzieliny i w przypadkach, gdy zakażenie jest bardzo prawdopodobne, zwalczenie infekcji.¹⁹ Badania wydzieliny nosowej i bioptatów u chorych na OZNZ wykazały wzrost stężenia prozapalnych cytokin oraz zwiększenie liczby komórek zapalnych różnych typów.^20,21 Zapalenie prowadzi nie tylko do wzrostu przepuszczalności naczyń i obrzęku błony śluzowej, powoduje również zwiększenie produkcji śluzu i upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego.¹ U chorych na OZNZ leczenie zapalenia może ułatwić ustępowanie przekrwienia błony śluzowej. Ponadto wczesne włączenie terapii przeciwzapalnej pomaga w utrzymaniu właściwego drenażu zatok i powinno zapobiec rozwojowi zakażenia bakteryjnego.^22,23 Zapalenie jest więc pierwotnym mechanizmem patofizjologicznym odpowiedzialnym za objawy, a jego leczenie powinno być celem terapeutycznym niezależnie od etiologii OZNZ.^1,2,12

Donosowe glikokortykosteroidy mogą być zastosowane w celu poprawy drenażu i zmniejszenia obrzęku objętych zapaleniem tkanek.^24,25 Leki te działają za pośrednictwem receptorów glikokortykosteroidowych; ich mechanizm działania polega na zmniejszaniu transkrypcji mediatorów prozapalnych, wytwarzanych w nadmiernych ilościach w wyniku kaskady procesu zapalnego.²⁶ Taki profil działania donosowych glikokortykosteroidów sprawia, że stają się one obiecującą opcją terapeutyczną w OZNZ. Przy podejrzeniu etiologii bakteryjnej OZNZ donosowe glikokortykosteroidy stosowane w terapii skojarzonej z lekami przeciwbakteryjnymi powodowały szybsze ustępowanie objawów niż antybiotyki w monoterapii.^27-32 Dodatkowo wykazano, że w niepowikłanym OZNZ donosowe glikokortykosteroidy stosowane w monoterapii ograniczają objawy skuteczniej niż placebo czy leki przeciwbakteryjne w monoterapii.³³

Donosowe glikokortykosteroidy stosowane łącznie z lekami przeciwbakteryjnymi w OZNZ

W leczeniu OZNZ powszechnie stosuje się leki przeciwbakteryjne. Podawanie leków przeciwbakteryjnych w połączeniu z donosowymi glikokortykosteroidami jest uzasadnione, gdy objawy występują przewlekle, nasilają się lub gdy zakażenie bakteryjne jest bardzo prawdopodobne.^22,23 Zakażenie bakteryjne należy podejrzewać w przypadku występowania wysokiej gorączki, bólów twarzy lub śluzowo-ropnej wydzieliny (gęstej, żółtozielonej).³⁴ Terapia donosowymi glikokortykosteroidami zmniejsza zapalenie błony śluzowej małżowin nosowych,³⁵ które jest główną przyczyną objawów OZNZ, natomiast antybiotykoterapię zaleca się w razie uzasadnionego podejrzenia zakażenia bakteryjnego. Za skutecznością stosowania donosowych glikokortykosteroidów w terapii OZNZ przemawiają dowody z kilku badań.

Mometazon w aerozolu do nosa

Mometazon w postaci aerozolu do nosa jest miejscowo aktywnym, syntetycznym glikokortykosteroidem o właściwościach przeciwzapalnych.²⁷ Skuteczność mometazonu w terapii skojarzonej z antybiotykiem u pacjentów z OZNZ wykazano w dwóch opublikowanych badaniach klinicznych.^27,29 W pierwszym, kontrolowanym placebo badaniu prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby oceniano skuteczność i bezpieczeństwo donosowego mometazonu u 407 pacjentów z nawracającym zapaleniem zatok przynosowych w wywiadzie. W momencie ponownego zachorowania na OZNZ pacjentów przydzielano do grup, w których przez 21 dni otrzymywali amoksycylinę z kwasem klawulanowym 875 mg dwa razy dziennie w skojarzeniu z mometazonem w aerozolu 400 µg dwa razy dziennie lub w skojarzeniu z placebo.²⁷

Tabela 1. Odsetek redukcji punktacji wszystkich objawów w porównaniu z oceną wyjściową u chorych na ostre zapalenie zatok

W okresie od 1. do 21. dnia leczenia u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną mometazon plus lek przeciwbakteryjny nastąpiła wyraźnie większa redukcja nasilenia objawów mierzonych w skali punktowej (suma punktów z objawów takich jak ropna wydzielina, ściekanie po tylnej ścianie gardła, przekrwienie, bóle głowy, bóle twarzy i kaszel) niż u pacjentów otrzymujących amoksycylinę z kwasem klawulanowym plus placebo (p<0,01; tab. 1).²⁷ Poszczególnymi objawami, dla których wykazano istotną w porównaniu z placebo poprawę między 1. a 21. dniem terapii, są przekrwienie (p≤0,01) i ból twarzy (p≤0,01), a między 16. a 21. dniem ból głowy (p≤0,01) i wyciek z nosa (p≤0,05). W grupie otrzymujących terapię skojarzoną – mometazon i amoksycylinę z kwasem klawulanowym – 62% osób zgłosiło całkowite lub znaczące ustąpienie objawów w porównaniu z 49% osób otrzymujących mometazon i placebo (p<0,05).²⁷ Analiza całkowitej punktacji objawów w podgrupach wyselekcjonowanych na podstawie informacji o paleniu tytoniu i wskaźników atopii wykazała większą poprawę u osób leczonych mometazonem w skojarzeniu z antybiotykiem niż u osób otrzymujących amoksycylinę z placebo. Kombinacja mometazonu z amoksycyliną i kwasem klawulanowym była dobrze tolerowana. Objawy niepożądane zgłaszano z podobną częstością w obu badanych grupach i większość z nich miała łagodne lub umiarkowane nasilenie. Częstość wyłączeń z badania z powodu objawów niepożądanych była podobna w obu grupach.²⁷

W drugim wieloośrodkowym badaniu klinicznym prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby oceniano skuteczność dwóch różnych dawek mometazonu w połączeniu z antybiotykoterapią u pacjentów z OZNZ.²⁹ W badaniu uczestniczyło 967 pacjentów ambulatoryjnych leczonych amoksycyliną z kwasem klawulanowym, których losowo przydzielono do jednej z 3 grup: w pierwszej pacjenci dodatkowo otrzymywali mometazon w dawce 200 µg, w drugiej mometazon w dawce 400 µg, w trzeciej placebo dwa razy dziennie przez 21 dni. W grupach otrzymujących dodatkowo mometazon w dawce 200 µg lub 400 µg obserwowano istotnie większą poprawę całkowitej punktacji objawów od 1. do 15. dnia terapii (odpowiednio 50% i 51%) niż w grupie placebo (44%, p≤0,017).²⁹ Obie dawki mometazonu były dobrze tolerowane, a częstość występowania zdarzeń niepożądanych we wszystkich trzech badanych grupach była zbliżona.²⁹

Wyniki tych badań wskazują więc, że mometazon stosowany łącznie z antybiotykoterapią ogranicza objawy OZNZ skuteczniej niż leki przeciwbakteryjne w monoterapii. Przemawia to za stosowaniem mometazonu jako leku wspomagającego leczenie przeciwbakteryjne.^27,29

Budezonid w aerozolu do nosa

W celu oceny znaczenia donosowych glikokortykosteroidów w leczeniu dzieci chorych na OZNZ małych pacjentów przydzielano losowo do grupy, w której otrzymywali amoksycylinę z kwasem klawulanowym 40 mg/kg/24h w trzech dawkach podzielonych, razem z budezonidem 50 µg dwa razy dziennie do każdego przewodu nosowego (n=43) lub placebo (n=46) przez 3 tygodnie. W drugim tygodniu leczenia w grupie pacjentów otrzymujących dodatkowo budezonid zaobserwowano istotną poprawę objawów, takich jak kaszel i wydzielina nosowa, w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących placebo (p<0,05).³⁰