Leczenie

W leczeniu rozstrzeni oskrzeli wykorzystujemy farmakoterapię, fizykoterapię oraz leczenie chirurgiczne.

Leczenie farmakologiczne

Leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela, takie jak β₂-mimetyki, leki cholinolityczne, przeciwleukotrienowe i metyloksantyny, są powszechnie stosowane u chorych na astmę i POChP. W wielu przypadkach rozstrzenia oskrzeli towarzyszą POChP bądź obturacyjnym upośledzeniom przepływu powietrza lub nadreaktywności drzewa oskrzelowego. Stanowi to przesłankę kliniczną do stosowania leków rozszerzających oskrzela u chorych z rozstrzeniami. Nie przeprowadzono jednak dotąd wiarygodnych badań dotyczących skuteczności tych leków w leczeniu przewlekłym rozstrzeni, dlatego decyzja o zastosowaniu β₂-mimetyków, cholinolityków, leków przeciwleukotrienowych lub metyloksantyn w przypadku rozstrzeni oskrzeli powinna być podejmowana indywidualnie przez każdego lekarza.^4-7 Wydaje się, że najwięcej korzyści ze stosowania leków rozszerzających oskrzela mogą odnieść chorzy, u których rozstrzeniom towarzyszą nadreaktywność lub obturacja oskrzeli.

Mukolityki

W świetle aktualnych doniesień stosowanie mukolityków w leczeniu przewlekłym rozstrzeni nie znajduje uzasadnienia.⁸ Istnieją pewne przesłanki do stosowania bromheksyny ułatwiającej oczyszczanie oskrzeli z nadmiaru wydzieliny, ale dotyczy to przede wszystkim zakażeń rozstrzeni.⁸ Jedynym lekiem mukolitycznym, którego skuteczność w leczeniu rozstrzeni oskrzeli w okresie stabilnym została obiektywnie dowiedziona, jest rekombinowana DNA-za, ale dotyczy to wyłącznie chorych z rozstrzeniami w przebiegu mukowiscydozy.^9,10 W związku z brakiem wystarczających dowodów na skuteczność mukolityków w leczeniu rozstrzeni niezwiązanych z mukowiscydozą decyzję o ich stosowaniu należy podejmować indywidualnie. Najbardziej zasadne wydaje się stosowanie mukolityków u chorych z dużą nadprodukcją wydzieliny oskrzelowej.

Leki przeciwzapalne

Wykazano, że chociaż glikokortykosteroidy wziewne nie zmniejszą objawów chorobowych, takich jak duszność, kaszel, świsty czy produkcja plwociny, mogą nieznacznie poprawiać wskaźniki spirometryczne, u chorych z rozstrzeniami.¹¹ Można zatem rozważyć zastosowanie glikokortykosteroidów przede wszystkim u chorych, u których rozstrzeniom towarzyszy obturacja lub nadreaktywność oskrzeli.

Obecny stan wiedzy nie pozwala na rekomendowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w leczeniu rozstrzeni oskrzeli.¹²

Leki przeciwbakteryjne

Według obecnego stanu wiedzy ze względu na zbyt małe korzyści kliniczne w porównaniu z ryzykiem działań niepożądanych nie jest uzasadnione przewlekłe leczenie rozstrzeni oskrzeli lekami przeciwbakteryjnymi o działaniu ogólnoustrojowym.¹³ Tylko w przypadku mukowiscydozy przewlekłe leczenie tobramycyną podawaną w aerozolu pozwala na znaczne zmniejszenie kolonizacji dróg oddechowych przez Pseudomonas aeruginosa. Tobramycynę stosuje się najczęściej dwa razy dziennie w dawce 300 mg przez miesiąc, po czym powinny nastąpić dwa miesiące przerwy.¹ Istnieją doniesienia, że makrolidy, a w szczególności azytromycyna, stosowane przewlekle u chorych na mukowiscydozę zmniejszają stopień kolonizacji dróg oddechowych przez Pseudomonas aeruginosa, mimo że patogen ten nie jest wrażliwy na ich działanie.¹⁴ Dzieje się tak za sprawą hamującego wpływu makrolidów (azytromycyny) na biofilm bakteryjny, czyli bezpostaciową powłokę mukopolisacharydową wytwarzaną na skolonizowanych przez bakterie powierzchniach, która chroni zatopione w niej patogeny przed działaniem leków przeciwbakteryjnych i ułatwia rozmnażanie drobnoustrojów.¹⁵ Leki przeciwbakteryjne powinny być bezwzględnie zastosowane w przypadku ropnych zaostrzeń rozstrzeni. Wybierając lek przeciwbakteryjny, należy pamiętać, aby działał na Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus i Streptococcus pneumoniae – powinien to być zatem w pierwszej kolejności antybiotyk β-laktamowy. W przypadku chorych na mukowiscydozę należy pamiętać, że częstą przyczyną zaostrzeń jest Pseudomonas aeruginosa, a jedynymi doustnymi chemioterapeutykami aktywnymi przeciwko temu patogenowi są chinolony (cyprofloksacyna, moksyfloksacyna). Leczenie przeciwbakteryjne ropnego zaostrzenia rozstrzeni powinno trwać co najmniej 14 dni.¹⁶

Leczenie niefarmakologiczne

Stosowanie fizykoterapii w postaci drenażu ułożeniowego, oklepywania lub urządzeń służących do masażu wibracyjnego drzewa oskrzelowego może być korzystne u chorych, u których rozstrzenia oskrzeli przebiegają z dużą nadprodukcją wydzieliny oskrzelowej.¹⁷ Metody fizykoterapii nie niosą ze sobą ryzyka powikłań lub działań niepożądanych, dlatego warto rozważyć ich zastosowanie, zwłaszcza u tych pacjentów, którzy nadmiernie odkrztuszają plwocinę i chętnie współpracują z lekarzem.

W wybranych przypadkach można rozważyć leczenie chirurgiczne rozstrzeni. Do wycięcia uszkodzonego fragmentu płuc mogą być kwalifikowani chorzy z rozstrzeniami o ściśle określonej lokalizacji (np. ograniczonych do segmentu lub płata), niepoddającymi się leczeniu zachowawczemu i przebiegającymi z burzliwymi, nawracającymi objawami klinicznymi (np. częste ciężkie zaostrzenia bakteryjne, nawracające krwioplucia i krwotoki płucne).¹⁸ W przypadku mukowiscydozy w schyłkowych stadiach choroby należy rozważyć kwalifikację chorych do przeszczepu płuc.

Szczepienia

Chociaż nie dysponujemy w chwili obecnej wystarczająco mocnymi dowodami naukowymi na skuteczność szczepień u chorych z rozstrzeniami oskrzeli, wydaje się zasadne zalecanie szczepień przeciwko pneumokokom i grypie.^{19, 20}

Sytuacje szczególne

W przypadku rozstrzeni oskrzeli spowodowanych alergiczną aspergillozą oskrzelowo-płucną – schorzeniem często wikłającym przebieg astmy oskrzelowej lub mukowiscydozy – można rozważyć leczenie glikokortykosteroidami ogólnoustrojowymi (prednizon doustnie 0,5 mg/kg m.c./24h) i lekami przeciwgrzybicznymi (itrakonazol doustnie 200 mg/24h).^1,16

W przypadku rozstrzeni spowodowanych niedoborami odporności (hypogammaglobulinemią wrodzoną lub nabytą) powinno się podawać co 28 dni immunoglobuliny dożylnie(400 mg/kg m.c.).¹⁶