W innym badaniu u 52 dzieci chorych na OZNZ oceniano skuteczność donosowego budezonidu stosowanego łącznie z antybiotykoterapią.³¹ Pacjentów podzielono na dwie grupy: w pierwszej stosowano doustną pseudoefedrynę (2 x 30 mg) i cefaklor (40 mg/kg); w drugiej podawano donosowo budezonid (2 x 100 µg) i również cefaklor (40 mg/kg) przez 10 dni.³¹

Pacjenci byli uznawani za wyleczonych, jeśli w wyniku terapii całkowicie normalizowały się objawy podmiotowe i przedmiotowe, w tym liczba eozynofilów i neutrofilów w wymazie z nosa. Osoby, u których objawy podmiotowe lub przedmiotowe utrzymywały się mimo leczenia, uznawane były za niewyleczone. Stosując do analizy statystycznej dokładny test Fishera i test χ², wykazano, że w drugiej grupie odsetek ozdrowień był wyższy niż w grupie pierwszej (p<0,05). U dzieci z drugiej grupy zaobserwowano ponadto istotnie wyższy odsetek ustępowania objawów, takich jak ból głowy, upośledzenie drożności nosa, kaszel i wydzielina nosowa, niż u dzieci z pierwszej grupy (p<0,05).³¹ Wyniki tych badań sugerują, że donosowe glikokortykosteroidy są korzystne jako uzupełniająca terapia u dzieci chorych na OZNZ i mogą przyspieszyć ustępowanie objawów choroby.^30,31

Flunizolid w aerozolu do nosa

W wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym badaniu klinicznym z randomizacją Meltzer i wsp.³² oceniali skuteczność flunizolidu [lek niedostępny w Polsce – przyp. tłum.] stosowanego donosowo w postaci aerozolu u chorych na OZNZ. W pierwszej fazie badania pacjentom >14. r.ż. podawano 500 mg amoksycyliny z kwasem klawulanowym w połączeniu ze 100 µg flunizolidu w aerozolu donosowym (n=91) lub placebo (n=89) stosowanymi do obu przewodów nosowych 3 razy dziennie przez 3 tygodnie. Podczas drugiej fazy badania pacjentom podawano przez 4 tygodnie 3 razy dziennie tylko flunizolid lub placebo w aerozolu do nosa.

Tabela 2. Punktacja objawów podmiotowych i przedmiotowych od oceny wyjściowej do końca 1. fazy: grupy antybiotyk plus flunizolid oraz antybiotyk plus placebo

Pod koniec pierwszej fazy badania zaobserwowano istotne zmniejszenie obrzęku małżowin i upośledzenia drożności nosa w grupie leczonej flunizolidem w porównaniu z placebo (p=0,041, tab. 2). Ogólna ocena skuteczności terapii dokonywana przez pacjentów po zakończeniu obu faz badania była istotnie lepsza w grupie leczonej flunizolidem niż w grupie placebo, chociaż różnice między badanymi grupami w ocenie poszczególnych objawów, poza obrzękiem małżowin i upośledzeniem drożności nosa, były nieistotne. Nawrót zapalenia zatok w trakcie 2. fazy badania wystąpił u 26% osób leczonych flunizolidem i u 35% osób otrzymujących placebo. Ponadto badanie cytologiczne nosa wskazywało na istotne zmniejszenie liczby komórek zapalnych u pacjentów leczonych flunizolidem w porównaniu z otrzymującymi placebo. Na podstawie wyników badania autorzy doszli do wniosku, że u pacjentów z OZNZ terapia flunizolidem w aerozolu do nosa w skojarzeniu z lekiem przeciwbakteryjnym jest skuteczniejsza od leczenia przeciwbakteryjnego w monoterapii w zakresie wielu badanych, istotnych klinicznie parametrów oceny końcowej.³²

Flutykazon w aerozolu do nosa

Skuteczność stosowania flutykazonu [w Polsce są dostępne propionian i furoinian flutykazonu – przyp. tłum.] w aerozolu do nosa jako uzupełniającej terapii była oceniana w wieloośrodkowym, kontrolowanym placebo badaniu z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby obejmującym 95 chorych na OZNZ.²⁸ Wszyscy pacjenci otrzymywali cefuroksym w dawce 250 mg dwa razy dziennie przez 10 dni oraz dwie dawki ksylometazoliny do każdego przewodu nosowego dwa razy dziennie przez 3 dni. Dodatkowo pacjenci otrzymywali flutykazon w dawce 100 µg lub placebo w aerozolu do nosa raz dziennie przez 21 dni. U pacjentów otrzymujących flutykazon w skojarzeniu z antybiotykiem i lekiem obkurczającym naczynia błony śluzowej sukces kliniczny (definiowany jako zgłaszanie przez pacjentów wyzdrowienia lub bardzo dużej poprawy) był częstszy niż u pacjentów stosujących wyłącznie antybiotyk z lekiem obkurczającym naczynia błony śluzowej (odpowiednio 93,5% v. 73,9%; p=0,009). Nie podano danych dotyczących poprawy w zakresie poszczególnych objawów, jednak pacjenci otrzymujący flutykazon dochodzili do zdrowia istotnie szybciej niż pacjenci z grupy placebo (p=0,021). Mediana czasu do uzyskania sukcesu terapeutycznego wyniosła 9,5 dnia w grupie otrzymujących placebo i 6 dni w grupie leczonych flutykazonem.²⁸ Wyniki te również przemawiają za tym, że flutykazon w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi zwiększa szansę na sukces terapeutyczny i przyspiesza powrót do zdrowia u osób chorych na OZNZ z przewlekłym lub nawracającym zapaleniem zatok przynosowych w wywiadzie.²⁸

Donosowe glikokortykosteroidy w monoterapii

Potwierdzona skuteczność donosowych glikokortykosteroidów jako leków stosowanych łącznie z leczeniem przeciwbakteryjnym w terapii OZNZ stała się podstawą do oceny skuteczności donosowych glikokortykosteroidów w monoterapii w porównaniu z lekami przeciwbakteryjnymi stosowanymi w monoterapii i w porównaniu z placebo.³³

Mometazon w aerozolu do nosa

W badaniu klinicznym z zastosowaniem metody podwójnie ślepej próby i podwójnego pozorowania 981 osób losowo przydzielono do grupy leczonych mometazonem w monoterapii w dawce 200 µg podawanej 1 lub 2 razy dziennie przez 15 dni lub amoksycyliną podawaną 3 razy dziennie w monoterapii przez 10 dni albo placebo.³³

Rycina 1. Różnica w średniej punktacji głównych objawów (MMS – średnia dobowa z porannej i wieczornej oceny) od 2. do 15. dnia między grupą aktywnie leczoną i otrzymującą placebo. Analizę przeprowadzono zgodnie z zasadą zamiaru leczenia (intention-to-treat population). W analizie pierwszorzędowej zmiennej określającej skuteczność (MMS) trwającej 15 dni terapii mometazonem w dawce 200 µg 2 x dziennie okazał się on istotnie lepszy od placebo (p<0,001) i amoksycyliny (p=0,002). MNS – mometazon w aerozolu do nosa

Suma punktów w skali głównych objawów, na które składały się przekrwienie, wyciek z nosa, zatokowe bóle głowy, ból i ucisk twarzy oraz spływanie po tylnej ścianie gardła, była istotnie niższa w grupie stosujących mometazon dwa razy dziennie niż w grupie otrzymujących placebo (p<0,001; ryc. 1) i w grupie leczonych amoksycyliną (p<0,002).³³ Co więcej, mometazon podawany w dawce 200 µg dwa razy dziennie skuteczniej niż amoksycylina i placebo łagodził poszczególne objawy, takie jak przekrwienie śluzówki nosa, upośledzenie drożności z powodu obrzęku (p≤0,001), ból, ucisk lub tkliwość twarzy (p≤0,05), wyciek z nosa (p≤0,001) i zatokowy ból głowy (p≤0,01). Początek działania mometazonu stosowanego w dawce 200 µg dwa razy dziennie odnotowano już następnego dnia po włączeniu leczenia (dzień 2).³³

We wszystkich grupach obserwowano podobne zdarzenia niepożądane związane z leczeniem. W trakcie trwającej 2 tygodnie terapii oraz podczas 2 tygodni od zakończenia terapii mometazonem nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka nowych lub nawracających infekcji w porównaniu z leczeniem amoksycyliną lub placebo. Było to pierwsze badanie, które wykazało, że mometazon w monoterapii jest bezpiecznym, skutecznym i dobrze tolerowanym lekiem u pacjentów z OZNZ. Jego wyniki wskazują na słuszność koncepcji stosowania donosowych glikokortykosteroidów w monoterapii, w celu łagodzenia objawów choroby u pacjentów z ostrym niepowikłanym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok przynosowych w lecznictwie ambulatoryjnym.³³ Żaden inny donosowy glikokortykosteroid stosowany w monoterapii nie był dotychczas badany u chorych na OZNZ.

Podsumowujące konsensusy

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (Europejskie Stanowisko w sprawie Zapalenia Błony Śluzowej Nosa i Zatok Przynosowych oraz Polipów Nosowych)

Rekomendacje zawarte w European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EP^3OS) z 2007 r. opracowano na podstawie dowodów z opisanych wcześniej badań w celu zaoferowania lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzom specjalistom wytycznych postępowania u chorych na OZNZ. Wraz z ogromną liczbą dostępnych obecnie danych wytyczne dostarczają powszechnie uznanych, opartych na dowodach algorytmów diagnostycznych i terapeutycznych dla OZNZ.⁷ Wytyczne EP^3OS wskazują na liczne dowody kliniczne, które potwierdzają rolę donosowych glikokortykosteroidów w leczeniu OZNZ zarówno, gdy leki te stosowane są zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z lekami przeciwbakteryjnymi u chorych, u których zakażenie bakteryjne jest bardzo prawdopodobne.⁷

Metaanaliza bazy Cochrane’a dotycząca stosowania donosowych glikokortykostreoidów w OZNZ

W bazie Cochrane’a opisano 4 dobrze zaplanowane, kontrolowane badania kliniczne z randomizacją, porównujące terapię donosowymi glikokortykosteroidami z placebo, w których wzięło udział 1943 chorych na OZNZ. Wyniki metaanalizy wykazały klinicznie istotną korzyść ze stosowania donosowych glikokortykosteroidów oraz małe ryzyko działań niepożądanych, które były nieistotne. Zdaniem autorów dane te potwierdzają, że stosowanie donosowych glikokortykosteroidów w monoterapii lub jako leków wspomagających antybiotykoterapię jest korzystne w leczeniu OZNZ.¹¹