Szczepienie przeciw grypie w chorobie wieńcowej – najnowsze zalecenia Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i European Society of Cardiology

W styczniu 2009 r. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne w ślad za European Society of Cardiology w wytycznych dotyczących postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST zaleciło szczepienie przeciw grypie chorych po przebytym zawale serca STEMI oraz wszystkich osób z chorobą wieńcową (klasa I, poziom referencyjności B).^1,2 Amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (American Heart Association/American College of Cardiology) podobne zalecenia wydały już w roku 2006, a w kraju Polskie Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia w czerwcu 2007 r. zaleciło powszechne szczepienia osób z przewlekłymi chorobami układu krążenia.^3,4

Wprowadzenie aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego jest poważnym zobowiązaniem dla wszystkich lekarzy, zwłaszcza lekarzy rodzinnych, internistów i kardiologów praktykujących w Polsce, oraz dużym wyzwaniem organizacyjnym dla systemu opieki zdrowotnej. W świetle obowiązujących przepisów prawnych każdy pacjent z grup podwyższonego ryzyka powinien być poinformowany o zaleconym szczepieniu i należy to odnotować w dokumentacji medycznej.

Aktualne zalecenia zostały wprowadzone na podstawie wyników wielu badań klinicznych przeprowadzonych w różnych krajach, na różnych kontynentach, w których ocenie szczególnie zwracano uwagę na zastosowanie rzetelnej metodyki. Autorzy zaleceń uznali, że coroczne szczepienia szczepionką sezonową mogą zmniejszyć liczbę hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych, zaostrzenia przewlekłej choroby wieńcowej, a także umieralność z powodów kardiologicznych.^1-4

Grypa a choroba wieńcowa

Związek pomiędzy grypą a chorobami serca obserwowano od wielu lat. Po pandemii hiszpanki i każdej kolejnej epidemii grypy stwierdzano nagły wzrost liczby zawałów serca i zgonów z powodu chorób układu krążenia. Zauważono także, że co najmniej ¼ zawałów serca jest bezpośrednio poprzedzona ostrą infekcją układu oddechowego.⁵

Choroba wieńcowa jest traktowana obecnie jako przewlekły proces zapalny tętnic, którego nasilenie dynamicznie się zmienia. Powstała teoria niestabilnej blaszki miażdżycowej, a białko C-reaktywne oraz inne markery zapalne uznano za niezależne czynniki prognostyczne choroby wieńcowej. Nie ma wątpliwości, że ostre infekcje i stany zapalne mogą być czynnikiem destabilizującym blaszkę miażdżycową i bezpośrednią przyczyną ostrych zespołów wieńcowych.⁶

Wpływ szczepienia przeciw grypie na przebieg choroby wieńcowej

Duże populacyjne badania epidemiologiczne, kliniczne analizy retrospektywne oraz dwa prospektywne badania randomizowane wykazały, że szczepienie przeciw grypie zmniejsza umieralność ogólną i z przyczyn sercowych, częstość zawałów serca, udarów mózgu i hospitalizacji z przyczyn kardiologicznych.

W badaniu FLUVACS w grupie 301 pacjentów hospitalizowanych z powodu zawału serca bądź planowej angioplastyki wieńcowej, w sposób prospektywny, randomizowany, już w okresie 6-miesięcznej obserwacji stwierdzono znamienne statystycznie, znaczne zmniejszenie umieralności: 2% w grupie szczepionej przeciw grypie v. 8% wśród osób nieszczepionych (RR 0,25; 95% CI: 0,07-0,86; p=0,01), a także zmniejszenie ryzyka wystąpienia złożonego parametru oceny końcowej, na który składały się: zgon z przyczyn sercowych, zawał serca i hospitalizacja z przyczyn kardiologicznych: 11% v. 23% (RR 0,50; 95% CI: 0,29-0,85; p=0,009).⁷

W Polsce, w Instytucie Kardiologii w Warszawie, zespół prof. Witolda Rużyłły we współpracy z zespołem prof. Lidii Brydak z Krajowego Ośrodka ds. Grypy Państwowego Zakładu Higieny przeprowadził prospektywne, randomizowane (1:1), kontrolowane placebo z podwójnie ślepą próbą, badanie FLUCAD, do którego włączono 658 pacjentów z angiograficznie potwierdzoną chorobą wieńcową.⁸ W rocznym okresie obserwacji stwierdzono, że szczepienie przeciw grypie znamiennie zmniejszyło ryzyko wystąpienia incydentów wieńcowych; 6,02% w grupie szczepionej v. 9,97% w grupie kontrolnej (HR 0,54; 95% CI: 0,29-0,99, p=0,047). Ciekawym spostrzeżeniem jest to, że korzystny efekt szczepienia utrzymywał się przez cały okres obserwacji, a więc także po zakończeniu okresu epidemicznego grypy i cyrkulacji wirusa.

Mechanizm korzystnego działania szczepienia przeciw grypie

Korzystny wpływ szczepienia przeciw grypie na przebieg choroby wieńcowej może tłumaczyć kilka mechanizmów. Pierwszym jest zmniejszenie ostrych kardiologicznych powikłań grypy. Mechanizm ten nie musi być swoisty dla grypy, lecz typowy dla zmniejszenia następstw wielu ostrych infekcji przebiegających z gorączką, tachykardią, odwodnieniem i wzrostem krzepliwości. Epstein i wsp. zaproponowali bardzo ciekawą koncepcję łącznego „ładunku infekcyjnego” (infectious burden) jako czynnika ryzyka choroby wieńcowej.⁹

Istnieje również wiele dowodów sugerujących specjalne relacje między grypą, odpowiedzią immunologiczną a chorobą wieńcową. Madjid i wsp. wykazali, że w przypadku grypy, w przeciwieństwie do innych infekcji, proces zapalny w tętnicach wieńcowych toczy się głównie w obrębie istniejących już blaszek miażdżycowych, natomiast zdrowe fragmenty naczynia są oszczędzone.¹⁰ Wysunięto ciekawą teorię antygenowego podobieństwa – antigen mimicry – pomiędzy antygenami wirusa grypy a antygenami blaszki miażdżycowej. Według niej dochodzi do krzyżowej reakcji, w której antygeny wirusa grypy wywołują reakcję immunologiczną skierowaną przeciwko antygenom blaszki miażdżycowej, prowadząc do progresji miażdżycy bądź jej destabilizacji.¹¹ We wspomnianym badaniu FLUCAD wykazano, że korzystny efekt szczepienia utrzymuje się również po zakończeniu okresu epidemicznego grypy, co może wskazywać na niedocenianie dotychczas immunozapalnego mechanizmu miażdżycy.

Przewlekła niewydolność serca

Przewlekła lewokomorowa niewydolność serca bez względu na etiologię przebiega ze zwiększoną retencją płynów w obrębie układu oddechowego i zwiększonym ciśnieniem w tętnicy płucnej. Objawia się to dusznością, wysiłkową, a następnie spoczynkową i jest to związane z upośledzoną wymianą gazową w obrębie pęcherzyków płucnych. Pacjenci w takim stanie są szczególnie podatni na zakażenia układu oddechowego, które utrudniają wymianę tlenu, nasilają duszność, tachykardię i mogą spowodować nagłe zaostrzenie niewydolności serca i oddychania.

Szczególną grupę najciężej chorych pacjentów z niewydolnością serca, bez względu na etiologię (głównie miażdżyca i kardiomiopatie), stanowią pacjenci oczekujący na przeszczep serca. International Society for Heart & Lung Transplantation (ISHLT) przywiązuje od wielu lat dużą wagę do immunoprofilaktyki w tej grupie chorych, a także u chorych po przeszczepach serca ze względu na przewlekłą immunosupresję. Aktualne zalecenia ISHLT obejmują: coroczne szczepienie przeciw grypie, szczepienia przeciw pneumokokom raz na 5 lat oraz szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.¹²

Szczepienia przeciw pneumokokom

Do szczepień zalecanych przez Ministerstwo Zdrowia (lecz niefinansowanych ze środków budżetowych) u pacjentów z przewlekłymi chorobami serca i płuc, a także u wszystkich osób w wieku >65 lat należy szczepienie przeciw Streptococcus pneumoniae. Pneumokoki mogą wywołać zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie ucha środkowego i zatok oraz zapalenia kostno-stawowe.^13,14