Według danych WHO w Europie pneumokoki odpowiadają za 30-50% zapaleń płuc wymagających hospitalizacji u osób dorosłych, a w skali światowej powodują ok. 1,6 mln zgonów rocznie. Przewlekłe choroby układu krążenia i układu oddechowego są znanym od lat czynnikiem predysponującym do powikłań zakażenia S. pneumoniae. W tych grupach chorych pomimo stosowania prawidłowego leczenia umieralność jest znacznie zwiększona i w wielu opracowaniach szczepienia przeciw S. pneumoniae są wymieniane jako oczywiste uzupełnienie postępowania w grupach wysokiego zagrożenia grypą i planach pandemicznych dotyczących grypy.^13,14

Ze względu na doceniony w ostatnich latach immunozapalny mechanizm miażdżycy oraz to, że ostre infekcje układu oddechowego mogą być czynnikiem wyzwalającym zespoły wieńcowe, szczepienie przeciw Streptococcus pneumoniae może mieć także korzystny wpływ na przebieg choroby wieńcowej. Autorzy kanadyjscy opublikowali w 2008 r. wyniki retrospektywnego badania metodą case-control, stwierdzając, że szczepienie przeciw pneumokokom w 2 lata po podaniu o blisko połowę zmniejszało ryzyko wystąpienia zawału serca (OR 0,53, 95% CI: 0,40-0,70).¹⁵ Bazując na wynikach badań eksperymentalnych, również obiecujących, autorzy przypuszczają, że przeciwciała IgM przeciw S. pneumoniae rozpoznają również lipoproteiny oxy-LDL, co hamuje ich wychwyt przez makrofagi i zwalnia przez to tworzenie się i powiększanie blaszek miażdżycowych. Te ciekawe wyniki wymagają jednak potwierdzenia w prospektywnych badaniach randomizowanych.

Rzetelna ocena skuteczności szczepienia przeciw pneumokokom u chorych na choroby serca jest jednak trudna. Do badań klinicznych włączano niejednorodne grupy pacjentów; odsetek chorych na choroby serca był różny. Badane parametry oceny końcowej pomijały powikłania kardiologiczne, koncentrując się na zapaleniach płuc, chorobach układu oddechowego i umieralności ogólnej.^16,17

Według aktualnych wytycznych Ministerstwa Zdrowia szczepienia poliwalentną polisacharydową szczepionką przeciw S. pneumoniae są zalecane co 5 lat u wszystkich osób po 65. r.ż. oraz u chorych z przewlekłymi chorobami układu krążenia, płuc, cukrzycą, chorobą alkoholową i nabytymi zaburzeniami odporności (np. splenektomią, immunosupresją).

Szczepienie przeciw WZW typu B

Opieka nad pacjentami z przewlekłymi chorobami serca i układu krążenia wymaga regularnego przeprowadzania badań biochemicznych i diagnostycznych, a także zabiegów terapeutycznych. W nowoczesnym leczeniu stosuje się echokardiograficzne i zabiegi hemodynamiczne, elektrofizjologiczne i operacyjne, implantowane stymulatory i defibrylatory. To wszystko przebiega z naruszeniem ciągłości powłok skórnych i tkanek, w związku z tym pacjenci należą do grupy o znacznym narażeniu na zakażenie WZW typu B. Obecnie Ministerstwo Zdrowia zaleca w tej grupie chorych szczepienia podstawowe w cyklu 0-, 1-, 6-tygodniowym i podawanie dawek przypominających w celu utrzymania stężenia przeciwciał anty HBs powyżej poziomu ochronnego (10 j.m./l).

Inne choroby serca

Do chorób serca o etiologii wirusowej i bakteryjnej, na których występowanie mogą mieć wpływ szczepienia profilaktyczne, należą: wirusowe zapalenie mięśnia serca (myocarditis viralis), zapalenia osierdzia (pericarditis) oraz infekcyjne zapalenie wsierdzia.

Wirusowe zapalenie mięśnia sercowego jest chorobą o podłożu autoimmunologicznym o bardzo zmiennych i nieswoistych objawach, jak: osłabienie, duszność wysiłkowa, bóle w klatce piersiowej i kołatania serca. Rozwija się zazwyczaj po infekcji wirusami: Coxackie, grypy A i B, paragrypy, wirusem Epsteina-Barr, adenowirusami. W większości przypadków rokowanie jest pomyślne. U części chorych przebieg może być piorunujący, z objawami ostrej niewydolności serca, wstrząsu i groźnych arytmii lub może przechodzić w przewlekłe, aktywne zapalenie mięśnia serca i doprowadzać do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Wirusowe zapalenie osierdzia ma etiologię podobną do myocarditis, jednak proces ogranicza się do stanu zapalnego osierdzia i w większości przypadków stwierdza się obecność płynu w worku osierdziowym. U nielicznych chorych może dojść do masywnego wysięku osierdziowego doprowadzającego do ucisku na prawy przedsionek i prawą komorę z objawami ostrej tamponady serca. Takie przypadki wymagają natychmiastowego odbarczenia worka osierdziowego poprzez nakłucie lub drenaż chirurgiczny.

Zapalenie mięśnia serca i zapalenie osierdzia odpowiadają za blisko 9,0% nagłych zgonów u młodych dorosłych.¹⁸ Dotychczas nie opublikowano badań, które oceniałyby wpływ szczepień na występowanie myocarditis i pericarditis i jednostki te nie są osobno wymieniane w obowiązujących zaleceniach dotyczących szczepień. Obserwowany wzrost nagłych zgonów z powodów kardiologicznych po każdej epidemii grypy sugeruje jednak możliwy związek etiologiczny i przez to możliwości profilaktycznego działania poprzez szczepienia ochronne.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia rozwija się zazwyczaj na podłożu organicznej choroby serca (wady wrodzone, reumatyczne wady zastawkowe, prolaps zastawki mitralnej), po implantacji sztucznych zastawek, stymulatorów i defibrylatorów lub w wyniku dożylnego stosowania psychoaktywnych substancji uzależniających. Najczęstszą jego przyczyną jest Staphyloccocus aureus. Nie opracowano dotychczas skutecznej szczepionki przeciw gronkowcom, lecz najbliższe lata mogą przynieść przełom i możliwość ochrony przed infekcyjnym zapaleniem wsierdzia pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka. Aktualne wytyczne dotyczące prewencji, diagnostyki i leczenia tej choroby nie zalecają odrębnych szczepień ochronnych, jednak należy pamiętać, że tą chorobą zagrożone są w większości te osoby, które obejmują zalecenia dotyczące chorych z przewlekłymi chorobami serca.

Szczepienie przeciw grypie sezonowej a grypa A/H1N1v

Trójwalentna szczepionka przeciw grypie sezonowej niestety nie zabezpiecza przed nowo powstałym wirusem A/H1N1v (tzw. świnską grypą) ani odwrotnie: monowalentna szczepionka przeciwpandemiczna nie zabezpiecza przed grypą sezonową. Najgorszą sytuacją, zarówno z punktu widzenia epidemiologicznego, jak i każdego indywidualnego pacjenta, jest równoczesna infekcja dwoma wirusami grypy. Stwarza to warunki do tzw. skoku antygenowego, czyli powstania nowej, szczególnie niebezpiecznej odmiany wirusa, wobec której organizm może się okazać bezbronny, a leki nieskuteczne. Dlatego też w obecnej sytuacji najlepszą ochroną są szybkie, powszechne szczepienia szczepionką sezonową, z możliwością doszczepienia szczepionką przeciwpandemiczną. Należy pamiętać również o tym, że grupy podwyższonego ryzyka są różne w przypadku obu tych szczepionek, a dostępność szczepionki pandemicznej może być w znacznym stopniu ograniczona. Przeciwwskazania do szczepienia są nieliczne, należą do nich uczulenie na białko jaja kurzego oraz przebyte reakcje alergiczne typu natychmiastowego po poprzednich szczepieniach przeciw grypie.

Uwagi końcowe

Obowiązek wprowadzenia aktualnych zaleceń towarzystw naukowych i Ministerstwa Zdrowia RP dotyczących szczepień u osób dorosłych z grup podwyższonego ryzyka spoczywa na lekarzach. Niezbędne jest jednak włączenie się NFZ, samorządów lokalnych i organizacji lekarskich, które dysponują odpowiednimi środkami finansowymi, strukturą i autorytetem, aby akcja profilaktyczna była przeprowadzona skutecznie i powszechnie.