Podsumowanie

Rycina 1. Proponowana metoda leczenia przeciwcukrzycowego u pacjentów z niewydolnością serca i cukrzycą. Jeżeli metformina jest przeciwwskazana, leczenie należy rozpoczynać od podawania pochodnych sulfonylomocznika. Stosowanie inhibitorów dipeptydylopeptydazy typu 4 (DPP-4) i eksenatydu powinno być preferowane, jeżeli pacjent ma istotną nadwagę lub należy do grupy ryzyka hipoglikemii. W każdym momencie do leczenia można dołączyć insulinę

Przedstawionych tu danych dotyczących leczenia cukrzycy u pacjentów z niewydolnością serca nie należy nadinterpretować. Nie są to dowody uzyskane w kontrolowanych próbach klinicznych przeprowadzonych z randomizacją, które zostałyby swoiście zaprojektowane w celu oceny rokowania u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca. Dane te pochodzą głównie z retrospektywnych badań kohortowych. Na podstawie dostępnych dowodów i zaleceń lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z niewydolnością serca powinna być prawdopodobnie metformina (ryc. 1). W następnej kolejności klinicyści muszą rozważać profil ryzyka poszczególnych leków i indywidualnie dobierać terapię. Przyszłość leczenia cukrzycy przedstawia się pozytywnie, ponieważ trwają prace nad wieloma nowymi lekami, które mogą korzystnie wpływać również na metabolizm mięśnia sercowego. Opracowane przez FDA nowe wytyczne dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego umożliwią w badaniach nad lekami przeciwcukrzycowymi uzyskanie danych, które w przyszłości pozwolą przepisywać te leki ze świadomością, że wywierają one korzystny wpływ nie tylko na stężenie glukozy we krwi, ale również na ryzyko sercowo-naczyniowe.²¹

Leczenie niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą

Tabela 1. Częstość występowania cukrzycy wśród pacjentów uczestniczących w próbach klinicznych dotyczących leczenia niewydolności serca

W próbach klinicznych dotyczących terapii niewydolności serca uczestniczyła znaczna liczba chorych na cukrzycę (tab. 1). Mimo iż nie przeprowadzono badań, w których bezpośrednio oceniano by leczenie niewydolności serca u pacjentów z cukrzycą, na podstawie opublikowanych analiz podgrup można wyciągnąć relatywnie pewne wnioski dotyczące skuteczności stosowanych terapii.

Diuretyki

Diuretyki stanowią podstawę leczenia objawów podmiotowych i przedmiotowych wynikających z przewodnienia u pacjentów z niewydolnością serca. Nie przeprowadzono żadnych prób klinicznych dotyczących ich skuteczności u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca. Teoretycznie diuretyki tiazydowe mogą zwiększać oporność na insulinę i w wyniku tego działania prowadzić do pogorszenia kontroli glikemii.

Azotany i hydralazyna

W badaniu African American Heart Failure Trial (A-HEFT) oceniano bezpieczeństwo i skuteczność skojarzonego leczenia diazotanem izosorbidu i hydralazyną w postaci preparatu złożonego u Afroamerykanów z niewydolnością serca w III lub IV klasie czynnościowej według NYHA.²² Stosowanie tej kombinacji leków spowodowało istotną redukcję częstości zgonów z dowolnej przyczyny oraz pierwszych hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Wśród uczestników badania 41% osób chorowało na cukrzycę. Skuteczność leczenia u pacjentów z cukrzycą była podobna jak u pacjentów bez tej choroby.

Leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

W dużej metaanalizie siedmiu kontrolowanych badań klinicznych przeprowadzonych z randomizacją zbadano, czy inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę są skuteczne u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca.²³ Na cukrzycę chorowało 2398 spośród 12 586 pacjentów objętych tą analizą. Leczenie inhibitorami enzymu konwertującego angiotensynę miało podobny wpływ na umieralność ogólną u chorych na cukrzycę i pacjentów bez tej choroby (HR odpowiednio 0,84; 95% CI 0,70-1,00 oraz 0,85; 95% CI 0,78-0,92).

Antagoniści receptora angiotensyny

W badaniach CHARM i Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT) oceniano stosowanie antagonistów receptora angiotensyny – kandesartanu i walsartanu – u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca. W badaniu CHARM leczenie chorych z małą frakcją wyrzutową za pomocą kandesartanu zredukowało częstość zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HR 0,82; 95% CI 0,74-0,90).²⁴ Podobną skuteczność terapii stwierdzono zarówno u pacjentów z cukrzycą, jak i bez niej. W badaniu Val-HeFT stosowanie walsartanu wiązało się ze zmniejszeniem chorobowości i umieralności (jeden z dwóch pierwszorzędowych parametrów oceny końcowej w tej próbie) o 13,2%.²⁵ Również w tym badaniu uzyskano podobny efekt leczenia u pacjentów z cukrzycą i bez tej choroby.

Spironolakton

W badaniu Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) wykazano, że u pacjentów z ciężką niewydolnością serca leczenie spironolaktonem prowadziło do istotnego zmniejszenia umieralności. Ten korzystny wpływ na umieralność był podobny u chorych na cukrzycę i u pacjentów bez tej choroby (HR odpowiednio 0,70; 95% CI 0,52-0,94 oraz 0,70; 95% CI 0,60-0,82).²⁶

Eplerenon

W badaniu Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) wykazano, że dołączenie eplerenonu do standardowego leczenia u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego z dysfunkcją skurczową lewej komory oraz niewydolnością serca lub cukrzycą prowadziło do redukcji chorobowości i umieralności. Zarówno u chorych na cukrzycę, jak i u pacjentów bez tej choroby leczenie eplerenonem wiązało się z istotnym zmniejszeniem częstości występowania pierwszorzędowego parametru oceny końcowej obejmującego zgony oraz hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych.²⁷