Pomocne może być także celowane stosowanie szybkich testów diagnostycznych, np. nowych testów molekularnych (wykorzystujących amplifikację DNA) czy bakteriofagów oraz uważne monitorowanie stanu klinicznego i izolacja pacjentów, u których podejrzewa się zakażenie.
Inne metody
Przydatne są metody polegające na indywidualizowaniu opieki, w tym zastosowanie bezpośrednio nadzorowanej terapii oraz tabletek wieloskładnikowych (zawierających dwa albo trzy leki). Niedawno opracowano kilka nowych silnych leków, które prawdopodobnie pozwolą na wprowadzenie skuteczniejszych i krótszych schematów leczenia.17 Należą do nich chinolony, np. moksyfloksacyna, nitroimidazopiran PA-824, diarylochinolina TMC207 (R207910) oraz długodziałające ryfamycyny (np. ryfapentyna).18
Koinfekcja HIV
Leczenie gruźlicy u osób zakażonych HIV jest problemem złożonym. Istnieje wiele możliwych interakcji między lekami stosowanymi w obu chorobach. W rezultacie często konieczna jest modyfikacja standardowej terapii gruźlicy, tak by utrzymać skuteczność leków antyretrowirusowych. U około 1/3 pacjentów z koinfekcją w trakcie leczenia pojawia się zespół odbudowy odporności (immune reconstitution inflammatory syndrome – IRIS).19 Tłumacząc najprościej, jest to coś w rodzaju „paradoksalnej reakcji” objawiającej się nagłym pogorszeniem stanu klinicznego w czasie skutecznego wcześniej leczenia. Zaleca się, by w przypadku koinfekcji HIV i prątkiem gruźlicy leczenie prowadzić w ośrodkach zatrudniających odpowiednich specjalistów.
Wnioski
Gruźlica jest globalnym problemem, który sam nie zniknie. Do jej opanowania niezbędny jest duży stopień czujności klinicznej. Mimo dostępności nowych metod diagnostycznych rozpoznanie aktywnej i utajonej gruźlicy jest trudne. Problem komplikuje dodatkowo koinfekcja HIV i rosnąca częstość zakażeń szczepami wielolekoopornymi. Standardem jest dziś terapia czterolekowa, stosowana przez co najmniej sześć miesięcy. Jest nadzieja, że wkrótce pojawią się skuteczne, ale krótsze schematy leczenia.
Komentarz
Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Warszawa
Prof. dr hab. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż
Zakażenie prątkiem pozostaje nadal jednym z najpowszechniej występujących zakażeń na świecie. Gruźlica, obok zakażenia HIV i malarii, jest jedną z najczęstszych chorób na świecie. Skala jej występowania w pełni upoważniła WHO do uznania tej choroby jako zagrożenie zdrowia ludności w skali globalnej. Według oszacowań tej organizacji:
Najwyższą zapadalność na gruźlicę rejestruje się w krajach Afryki, Oceanii i Azji. Jako przyczyny tego globalnego zagrożenia tą chorobą wymienia się: rozwój masowej turystyki, migrację polityczną i ekonomiczną z krajów ubogich o dużym zagruźliczeniu do krajów bogatych o malejącym problemie gruźlicy, szerzenie się pandemii HIV. Z czynników wewnętrznych wymienia się lekceważenie zagrożenia gruźlicą i demontaż infrastruktury organizacyjnej zwalczania gruźlicy w krajach bogatych oraz brak środków, złą organizację i nieodpowiedni wybór priorytetów w zwalczaniu gruźlicy w krajach ubogich.
W Europie rejestruje się poniżej 10% wszystkich zachorowań na świecie. Jednakże w tym regionie sytuacja epidemiologiczna jest bardzo zróżnicowana w zależności od czynników ekonomicznych, poziomu ochrony zdrowia, migracji ludności oraz – co należy podkreślić –organizacji walki z tą chorobą.
Zapadalność na gruźlicę w Polsce jest dwukrotnie większa od średniej zapadalności w tzw. starych krajach Unii Europejskiej. Przyczyna tego stanu rzeczy związana jest z historią i tragiczną spuścizną II wojny światowej. W 1955 r. zapadalność na gruźlicę w Polsce wynosiła 450/100 000 mieszkańców, podczas gdy w krajach o obecnie najlepszej sytuacji epidemiologicznej – Danii i Szwecji – odpowiednio 32 i 88/ 100 000. W Wielkiej Brytanii zapadalność wynosiła wówczas 92/100 000. Skutkuje to do dzisiaj większym odsetkiem zakażonej populacji w naszym kraju. Jednak trendy spadkowe od dziesięcioleci są podobne do tych obserwowanych w krajach o najlepszej sytuacji epidemiologiczne. Średnioroczny spadek zapadalności w Polsce wynosił 2,3% , natomiast w Danii, Szwecji, we Francji odpowiednio: 1,1%, 2,2%, 2,1%.
Spadek zapadalności na gruźlicę w latach 1975-2005 w Polsce wyniósł 69%, natomiast w Wielkiej Brytanii – 36%. Przyczyną tego stanu rzeczy jest olbrzymi udział w zapadalności na gruźlicę w Wielkiej Brytanii imigrantów pochodzących z krajów o większym odsetku zakażonej populacji. Bardzo czułym wskaźnikiem sytuacji epidemiologicznej w gruźlicy jest zapadalność wśród dzieci (0-15 lat). W Polsce udział gruźlicy u dzieci wynosi 1% i jest jednym z najniższych w Europie. Natomiast w Wielkiej Brytanii udział gruźlicy u dzieci w zapadalności ogółem wynosi 11% i prawie w całości związany jest chorowalnością dzieci imigrantów.
W Polsce obserwuje się duże zróżnicowanie geograficzne w zapadalności na gruźlicę. W przekroju wojewódzkim waha się ona od 15,8/100 000 w woj. wielkopolskim i 15,9 w woj. podlaskim do 35,4 w woj. lubelskim i 30,9 w woj. świętokrzyskim, przy średniej krajowej 21,2. Jak łatwo dostrzec, różnice te wynikają z uwarunkowań ekonomicznych, a nie liczby imigrantów, czym należy tłumaczyć wysoką zapadalność w dużych aglomeracjach miejskich, w krajach o dużej imigracji z obszarów o większym odsetku zakażonej prątkiem populacji.
Wśród chorych zarejestrowanych w Polsce z powodu gruźlicy w 2007 r. było 55 cudzoziemców. Stanowiło to 0,5% ogółu nowo zarejestrowanych. W tej liczbie jest 20 Czeczenów i 11 Wietnamczyków. W chwili obecnej ta liczba chorych cudzoziemców nie wpływa w sposób istotny na sytuację epidemiologiczną w Polsce. Jednak utrzymująca się tendencja wzrostowa nakazuje monitorowanie tego potencjalnego zagrożenia. Nie stanowią również problemu epidemicznego zachorowania na gruźlicę wśród osób zakażonych HIV. Według niepełnych danych takich zachorowań zgłaszano do Instytutu Gruźlicy w ostatnich latach kilkanaście rocznie. Tymczasem wg danych Państwowego Zakładu Higieny w 2007 r. u 33 chorych na HIV/AIDS gruźlica była tzw. chorobą wskaźnikową.
Z roku na rok zmniejsza się liczba rejestrowanych chorych, od których izoluje się prątki oporne na co najmniej jeden lek przeciwprątkowy. Wśród chorych prątkujących w 2007 r. było ich 226 i stanowili 4,3% chorych na gruźlicę płuc prątkujących. W grupie tej było 59 chorych, u których stwierdzono wielolekową oporność prątków, tj. oporność na co najmniej dwa leki równocześnie: INH i RMP. W tym była jedna osoba z rozszerzoną wielolekową opornością. Chorzy ci stanowili 1,1% ogółu chorych na gruźlicę płuc prątkujących.
Zgadzając się z autorką co do większości dyskutowanych aspektów problemów związanych z gruźlicą i abstrahując od pewnych niuansów związanych ze standardami leczenia (w Polsce zgodnie z rekomendacjami WHO leczenie czterolekowe stosuje się w gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie, a w przypadkach niepotwierdzonych podawane są trzy leki w fazie intensywnej leczenia), brakuje mi w tym doniesieniu zwrócenia uwagi na bardzo istotny aspekt, jakim organizacja walki z gruźlicą.
Wobec złej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w krajach najbiedniejszych oraz pogarszania się wskaźników w krajach rozwiniętych w 1993 r. WHO uznała gruźlicę za globalne zagrożenie. Rok później w porozumieniu z innymi organizacjami międzynarodowymi zajmującymi się zwalczaniem gruźlicy wprowadziła nową strategię nadzorowania i leczenia chorych na gruźlicę: bezpośrednio nadzorowane leczenie krótkoterminowe (DOTS – directly observed treatment, short-course). Jest to kompleksowa strategia skierowana na wykrywanie, leczenie i wyleczenie chorych na gruźlicę, którzy znaleźli się w systemie opieki zdrowotnej. Jest ona opisana w pięciu punktach: