W SKRÓCIE

Skłonienie pacjenta do zmiany stylu życia jest dla lekarza wyzwaniem i wymaga zastosowania metod uwzględniających indywidualne podejście do pacjenta oraz specjalistycznych materiałów pomocniczych. Techniki ułatwiające zmianę stylu życia zostały opisane w formie 10 wskazówek, obejmujących ocenę dotychczasowego stylu życia, wyznaczenie celów, monitorowanie postępów oraz obserwację z zaangażowaniem opieki specjalistycznej. Opisano kilka przykładów właściwego postępowania z pacjentem i przedstawiono podstawowe materiały pomocnicze ułatwiające wprowadzenie w życie opisanych metod.

Wprowadzenie

Zmiana stylu życia, a przede wszystkim takich jego aspektów, jak sposób odżywiania się, aktywność fizyczna i stres psychiczny, jest pierwszym i najważniejszym elementem leczenia cukrzycy typu 2.¹ Przeprowadzając szkolenia dla lekarzy, zauważyliśmy jednak, że dla wielu z nich zajęcie się tym problemem podczas rutynowej wizyty pacjenta jest wyzwaniem. Najczęściej wymieniane przeszkody to brak czasu i trudności w motywowaniu pacjentów do wdrożenia zmian. Być może częściej i lepiej motywowani pacjenci podejmowaliby chętniej ten wysiłek, jednak zasadniczym problemem wydaje się niechęć lekarzy do stosowania odpowiednich technik i materiałów pomocniczych, które ułatwiają pracę z pacjentem. Założenie, że ogólnikowe porady, udzielane pośpiesznie w trakcie wypełnionej innymi sprawami wizyty, mogą mieć wpływ na złożone wzorce zachowań składające się na styl życia pacjenta, jest błędne. Należy przyjąć, że pacjent jest świadomy konsekwencji swojego postępowania i powinien uczestniczyć w dyskusji na temat zmiany stylu życia, ponieważ to on ostatecznie podejmuje decyzje dotyczące tych zmian.² Pracując z pacjentem nad zmianą stylu życia, należy ponadto korzystać z odpowiednich materiałów pomocniczych, które są w tym wypadku równie niezbędne w praktyce lekarza jak stetoskop, ale niestety rzadko stosowane. Podstawowe zalecenia i materiały przedstawiono w formie 10 wskazówek.

Czas na wysłuchanie pacjenta i zrozumienie jego problemu

Podczas standardowego wywiadu należy, oprócz zwykłej oceny medycznej, zebrać wszystkie istotne informacje dotyczące sytuacji rodzinnej pacjenta oraz warunków i stylu życia.³ U chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą lub u osób z nadwagą i zdiagnozowaną wcześniej cukrzycą modyfikacja stylu życia powinna być podstawą leczenia; we wstępnym postępowaniu u tych pacjentów zmiany stylu życia mają nawet większe znaczenie niż leczenie farmakologiczne.⁴ Wywiad dotyczący przebytych i aktualnych chorób, przyjmowanych leków, wyników badań laboratoryjnych oraz szczegółowa ocena stanu pacjenta powinny zostać przeprowadzone podczas pierwszej części wizyty, a pozostały czas (najlepiej 20-30 min) należy poświęcić ocenie czynników stylu życia.⁵ Kwestie, które powinny zostać poddane ocenie, to:

• sposób odżywiania, w tym spożywane zwykle pokarmy, model żywienia (posiłki, przekąski, jedzenie poza domem), złe nawyki żywieniowe
• dane dotyczące masy ciała, w tym masa docelowa, wahania masy ciała w przeszłości (maksymalna i minimalna), stosowane diety
• ocena dotychczasowej aktywności fizycznej – preferencje, ograniczenia i nastawienie
• ocena stresu lub depresji.

Tabela 1. Kwestionariusz ułatwiający uzyskanie informacji o stylu życia pacjenta (z Virginia Center for Diabetes Professional Education, 2007)

Materiały pomocnicze, które mogą być wykorzystane podczas zbierania niezbędnych informacji o pacjencie, przedstawiono w tabeli 1.

Ocena gotowości pacjenta do zmian

Gotowość pacjenta do zmiany stylu życia ocenia się na podstawie jego odpowiedzi na pytanie, jak ważna jest dla niego zmiana określonych nawyków i czy jest przekonany o tym, że odniesie sukces (skala od 1 do 10).⁶ Z naszego doświadczenia wynika, że oceny stopnia gotowości pacjenta do zmian należy dokonać na dwóch poziomach. Pierwszy poziom to ustalenie ogólnego stopnia gotowości pacjenta do dokonywania zmian. Drugim poziomem jest ustalenie gotowości pacjenta do dokonania zmian określonych typów zachowań.

Pacjenci zapytani o to, jak ważne jest dla nich dokonanie zmian, będą początkowo odpowiadać w sposób ogólny, np. „naprawdę chcę to zrobić” albo „w tej chwili nie zamierzam zmniejszać masy ciała”. Pytania, które można zadać, żeby rozpocząć dyskusję z pacjentem, to:

• Co pan sądzi o swojej masie ciała/sposobie odżywiania się/aktywności fizycznej obecnie?
• Czy chciałby pan schudnąć/zmienić zwyczaje żywieniowe/zmienić zwyczaje związane z aktywnością fizyczną?

Następnym krokiem jest ustalenie, czy pacjent wierzy, że uda mu się zmienić styl życia. Aby uzyskać obiektywną ocenę, należy poprosić, aby określił w skali od 1 do 10, w jakim stopniu jest pewny, że może zmienić swoje przyzwyczajenia.

Wyczuwając opór ze strony pacjenta, lekarz może inaczej formułować pytania, wyrażając troskę, łagodząc ton czy formę wypowiedzi, np.:

• Jestem zaniepokojony pana wagą/sposobem odżywiania się/wyborem produktów żywnościowych/poziomem aktywności fizycznej, ponieważ ................................................................
• Czy byłby pan skłonny rozważyć korzyści płynące z utraty kilku kilogramów/zdrowszego odżywiania się/zwiększenia stopnia aktywności fizycznej?

Jeśli pacjent jest nastawiony negatywnie, niechętny zmianom lub nimi niezainteresowany, nie należy w rozmowie koncentrować się na zagrożeniach wynikających z takiego podejścia, takich jak zwiększone ryzyko powikłań cukrzycy, chorób serca czy zgonu, powinno się natomiast okazać mu wsparcie i troskę. Można podkreślić jego rolę w podejmowaniu ostatecznej decyzji co do zmiany zachowania, prosząc go o przemyślenie możliwości spożywania zdrowszej żywności/ograniczenia spożycia kalorii/zwiększenia aktywności fizycznej/rzucenia palenia itd. Temat zmiany stylu życia powinno się poruszyć podczas pierwszej wizyty i podjąć podczas kolejnej.

Skupienie się na celach, a nie na rezultatach

Kolejnym etapem jest rozmowa o konkretnych celach, ustalenie, od kiedy pacjent chce rozpocząć zmiany i na czym mają one polegać. Rozmowę można zacząć od pytania, jakich określonych zmian pacjent chciałby dokonać. Przydatne może być także podanie przykładów takich zmian, np. 1) poprawa zwyczajów żywieniowych, 2) zwiększenie aktywności fizycznej, 3) rzucenie palenia, 4) zmniejszenie stresu. Kolejny krok to uświadomienie pacjentowi różnic pomiędzy rezultatem zmiany przyzwyczajeń, wyznaczonym celem głównym a zadaniami, które trzeba wykonać, aby ten cel osiągnąć. Pytając pacjenta, co chciałby zmienić w swoich przyzwyczajeniach czy od czego chciałby zacząć, często uzyskuje się bardzo ogólną odpowiedź: „chcę schudnąć”, „poproszę tylko o przykładową dietę” czy „proszę powiedzieć mi, co mam jeść”. Na tym etapie bardzo przydatne jest rozróżnienie pomiędzy rezultatami wprowadzanych zmian (np. utrata wagi, normalizacja glikemii, stężenia lipidów czy wartości ciśnienia tętniczego), ogólnymi celami (np. jeść zdrowiej) a zadaniami (np. jeść trzy posiłki dziennie, zjadać pięć porcji owoców i warzyw dziennie, spożywać mleko i produkty mleczne o obniżonej zawartości tłuszczu). Pacjent powinien rozumieć rolę zadań, które wskazują kierunek zmian i mogą być poddane ocenie, co ułatwia osiągnięcie celu.⁷

Opracowane przez nas materiały mają ułatwić lekarzowi pracę z pacjentem nad wypracowaniem u niego nowych zwyczajów.⁸ Poniżej wyodrębniono z tych materiałów przykładową listę konkretnych i możliwych do oceny zadań, koniecznych, aby dokonać zmian stylu życia.