Współpraca ze specjalistami
Zmiana stylu życia to przedsięwzięcie wymagające czasu i skoordynowanych, wielodyscyplinarnych działań.15 Lekarz odgrywa w tym procesie kluczową rolę: uświadamia pacjentowi potrzebę zmian, inicjuje pracę nad nimi, kontroluje stopień ich trudności i edukuje pacjenta, podtrzymując jego zaangażowanie. Praca nad modyfikacją stylu życia pacjenta wymaga wszechstronnej wiedzy na temat odżywiania, aktywności fizycznej, radzenia sobie ze stresem lub innymi emocjami. Częstym problemem jest nieprzygotowanie lekarzy do udzielania porad dotyczących tak wielu dziedzin. Z drugiej strony, nawet wyszkolony i entuzjastycznie nastawiony lekarz może nie znaleźć czasu, aby w odpowiedni sposób zająć się tym problemem. W USA wielodyscyplinarne wsparcie zapewniają lekarzom organizacje American Diabetes Association,16 American Association of Diabetes Educators17 i American Dietetic Association;18 na stronach internetowych tych organizacji znajdziemy programy szkoleń oraz adresy miejsc, gdzie można uzyskać poradę dietetyka lub instruktora zajmującego się szkoleniem osób chorych na cukrzycę.
W wielu częściach kraju taka pomoc jest niestety niedostępna, jednak najważniejsze, co chcemy przekazać w tym artykule, to konieczność zmiany sposobu komunikowania się z pacjentem w kwestii stylu życia. Kładziemy również nacisk na stosowanie tych materiałów pomocniczych, które są dostępne, mogą być zaadaptowane i używane przez każdego lekarza.
Wnioski
Znaczenie zmiany stylu życia w leczeniu cukrzycy jest oczywiste i uznawane przez większość lekarzy. Wielu z nich ma jednak wątpliwości, czy podczas krótkiej rutynowej wizyty, bez dostępu do materiałów pomocniczych, możliwe jest nakłonienie niechętnego zmianom pacjenta do podjęcia takiego wyzwania. Proponujemy odłożyć na chwilę na bok pytania i wątpliwości dotyczące końcowych wyników podejmowanych działań. Zamiast tego warto spróbować rozpocząć rozmowę z pacjentem na temat jego problemów dotyczących zdrowia i pomóc mu wybrać jeden lub dwa małe cele, które mogłyby być bazą do dalszych zmian, prowadzących do redukcji ryzyka powikłań zależnych od stylu życia. Od podejmowania prób nagłej zmiany korzystniejsze będzie propagowanie zdrowego odżywiania się i zwiększenia aktywności fizycznej. Ważne, żeby dowiedzieć się, co dla pacjenta oznacza żyć zdrowiej i w jakim stopniu jest gotowy na zmiany.
Strach przed porażką, wysokie wymagania, porady niedostosowane do pacjenta, brak dobrych materiałów pomocniczych oraz wsparcia innych specjalistów zmniejszają prawdopodobieństwo powodzenia i zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycy związanych ze stylem życia. Pacjenta należy utwierdzić w przekonaniu, że poprzednie niepowodzenia nie determinują jego obecnych możliwości, wskazać mu praktyczne rozwiązania ułatwiające zmiany stylu życia oraz zapewnić pomoc specjalistów. Zwiększy to znacznie jego szanse na dokonanie trwałych zmian.
Przedstawiliśmy kilka wskazówek, które mogą okazać się skuteczne bez względu na czas, jakim dysponuje lekarz. Podaliśmy przykłady materiałów dla pacjentów, które ułatwią im wybór celów i wdrożenie pozytywnych zmian. Mamy nadzieje, że propozycje te spotkają się z zainteresowaniem lekarzy, ponieważ mogą zwiększyć skuteczność ich działania i satysfakcję zawodową ze skutecznej pracy nad zmianą stylu życia pacjentów.
Komentarz
dr hab. med. Adam Stefański
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych PAM, Szczecin
dr hab. med. Adam Stefański
Rozpoznanie cukrzycy typu 2 wiąże się z koniecznością wdrożenia leczenia. Jednym z pierwszych zaleceń medycznych jest zwykle zmiana stylu życia, obejmująca zachowania żywieniowe i aktywność fizyczną. Efektywność postępowania opartego na zmianie stylu życia została potwierdzona w badaniach klinicznych poświęconych zapobieganiu cukrzycy typu 2, takich jak Diabetes Prevention Program1 czy Finnish Diabetes Prevention Study.2
Można przypuszczać, choć brak jednoznacznych dowodów, że modyfikacja stylu życia, która okazała się skutecznym sposobem zapobiegania cukrzycy, powinna przynieść korzyści także u chorych z cukrzycą typu 2. Dosyć dobrze udokumentowano korzyści wynikające ze zwiększenia aktywności fizycznej. Metaanaliza kontrolowanych badań klinicznych u chorych na cukrzycę typu 2 wykazała, że wysiłek fizyczny wiąże się z obniżeniem poziomu HbA1c o blisko 0,66%, co jest porównywalne z siłą działania niektórych leków przeciwcukrzycowych.3 Wyniki badań oceniających skuteczność postępowania dietetycznego w cukrzycy typu 2 są niejednoznaczne, nie wykazano wyraźnej przewagi określonego sposobu żywienia.4 Być może więcej wskazówek dostarczy prowadzone obecnie badanie Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), w którym uczestniczy ok. 5000 dorosłych z nadwagą lub otyłością chorych na cukrzycę typu 2.5 Ma ono ocenić wpływ czteroletnich zmian w stylu życia na masę ciała, a następnie na częstość incydentów sercowo-naczyniowych w czasie ponad 11 lat obserwacji.
Jeśli jednak przyjąć, że sposoby postępowania skutkujące zmianą stylu życia, wypracowane w dużych badaniach klinicznych dotyczących prewencji cukrzycy, przyniosłyby korzyści również u chorych na cukrzycę typu 2, to ich przeniesienie do codziennej praktyki lekarskiej jest niezwykle trudne. W badaniu ankietowym przeprowadzonym w Stanach Zjednoczonych na reprezentatywnej próbie obejmującej ponad 26 tys. dorosłych osób wykazano, że tylko 21,3% osób uzyskało od swoich lekarzy jakiekolwiek zalecenia dietetyczne, a 24,5% – zalecenia dotyczące wysiłku fizycznego.6 Należy do tego dodać ograniczone przestrzeganie tych zaleceń przez samych pacjentów. Tendencje te znajdują odzwierciedlenie w najnowszych zaleceniach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę typu 2, mówiących coraz częściej, aby leczenie farmakologiczne rozpoczynać już w momencie rozpoznania choroby, nie oczekując na efekty zmiany stylu życia. Jest to podejście realistyczne, ale jednocześnie pasywne, świadczące o braku wiary nie tyle w efektywność samego leczenia niefarmakologicznego (udowodnioną w dużych badaniach klinicznych), ile w skuteczność jego wdrażania.
Tymczasem pozytywne wyniki badań klinicznych, dowodzące, że modyfikacja zachowań dietetycznych i zwiększenie aktywności fizycznej mogą przynieść znaczące korzyści w zakresie prewencji cukrzycy, stały się zachętą do podjęcia prób wprowadzenia w życie sposobów postępowania sprawdzonych w tych badaniach. Pierwszym takim projektem, będącym kontynuacją fińskiego badania Diabetes Prevention Study, był zainicjowany w Finlandii w 2000 r. narodowy program zapobiegania cukrzycy. Składa się on z trzech elementów: promocji zdrowia wśród wszystkich mieszkańców kraju, zindywidualizowanej strategii u osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na cukrzycę typu 2 oraz wczesnego wykrywania tej choroby. Działania w zakresie promocji zdrowia obejmują wszystkie grupy wiekowe i koncentrują się na przekazywaniu wiedzy na temat właściwych zachowań żywieniowych i zachęcaniu do zwiększenia aktywności fizycznej. Zindywidualizowana strategia ma na celu objęcie grupy wysokiego ryzyka rozwoju cukrzycy szczególną opieką w zakresie poradnictwa dietetycznego i zachęcania do wysiłku fizycznego. Pierwsze wyniki tych działań wskazują, że takie podejście może przynosić pozytywne efekty w skali populacji całego kraju.
Opracowanie skutecznej strategii mającej na celu propagowanie zmian stylu życia wydaje się więc możliwe, ale wymaga to odpowiedniej organizacji systemu ochrony zdrowia. Konieczne jest podejmowanie działań na dwóch poziomach: ogólnym, obejmującym całą populację i indywidualnym, polegającym na pracy lekarza z pacjentem.
Zanim jednak te wielkie zmiany organizacyjne zostaną wprowadzone, w realiach polskich i wielu innych krajów lekarze i pacjenci zadają sobie codziennie pytania: jak zalecenie „zmień swój styl życia” przełożyć na codzienny sposób odżywiania? W jaki sposób zachęcić/zyskać motywację do większej aktywności fizycznej? Piśmiennictwo medyczne obfituje w wyniki badań naukowych, artykuły poglądowe, przeglądy systematyczne, metaanalizy. W moim odczuciu brakuje natomiast publikacji czysto praktycznych, dających lekarzowi jasne, wyraźne wskazówki postępowania. W tym kontekście artykuł „Zmiana stylu życia w cukrzycy typu 2 – praktyczne rady dla zapracowanych lekarzy” jest godny polecenia. Autorzy w sposób niezwykle prosty podpowiadają, jak zapracowany lekarz może wyznaczyć swojemu pacjentowi osiągalne cele. Wskazują, jak ważne jest wysłuchanie chorego, wychwycenie jego największych problemów oraz ocena gotowości do dokonania zmian stylu życia. Zwracają uwagę, by stawiać cele cząstkowe, pojedyncze i możliwe do oceny. Podkreślają, jak ważne jest zaangażowanie się pacjenta w rozwiązywanie problemów, zaznaczając, że rolą lekarza nie jest w tym wypadku zalecanie zmian, ale podpowiedzenie pacjentowi, co może zrobić. Artykuł osadzony jest w realiach amerykańskich i dotyczy tamtejszego pacjenta, którego problemy są nieco inne niż przeciętnego pacjenta w Polsce, zwłaszcza w mniejszej miejscowości, gdzie dostępność obiektów gastronomicznych typu fast food nie jest duża. Większość zaleceń można jednak dość łatwo przełożyć na polską rzeczywistość.
Piśmiennictwo:
1. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346:393-403.
2. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. the Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in life style among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.
3. Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, et al. Effects of Exercise on Glycemic Control and Body Mass in Type 2 Diabetes Mellitus: A Meta-analysis of Controlled Clinical Trials. JAMA 2001;286:1218-1227.
4. Nield L, Moore H, Hooper L, et al. Dietary advise for treatment of type 2 diabetes mellitus In adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004097.
5. Ryan DH, Espeland MA, Foster GD, et al. Look AHEAD Research Group. Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 2003 Oct;24(5):610-28.
6. Honda K. Factors underlying variation in receipt of physician advice on diet and exercise: applications of the behavioral model of health care utilization. Am J Health Promot. 2004 May-Jun;18(5):370-377.