Informacje zebrane w dzienniczku są najczęściej dla pacjentów zaskakujące, ale pomagają im poznać prawdę na temat swoich nawyków, motywując do zmiany złych przyzwyczajeń.

Wybór celów

Pacjenci powinni samodzielnie decydować, jakich zmian chcą dokonać, natomiast rolą lekarza jest nadanie tym celom realnych kształtów i przez to zwiększenie szans pacjenta na odniesienie sukcesu. Cztery istotne wskazówki dla lekarza, to: sugerować niewielką ilość zmian, podchodzić indywidualnie do każdego pacjenta, wyznaczać realistyczne i mierzalne cele.

Ograniczenie liczby wyznaczonych celów

Pacjenci, decydując się na dokonanie zmian w stylu życia, wskazują czasami kilka celów, nad którymi chcą pracować. Wysoki poziom motywacji pacjenta jest oczywiście pozytywnym zjawiskiem, ale ważne jest, aby uświadomić mu, że zmiana stylu życia to rodzaj wyzwania, które bardziej przypomina maraton (a przynajmniej bieg na 10 km) niż bieg na 100 m. Zadanie polega na osiągnięciu stopniowej i trwałej zmiany stylu życia. Najlepiej zacząć od kilku małych kroków, wyznaczenia od jednego do trzech zadań, łatwiej wówczas osiągnąć cele i utrzymać efekty.

Indywidualizacja celów

Oznacza to wybór celów, które są dla pacjenta osobistym wyzwaniem, oraz taką ich modyfikację, aby były dostosowane do jego potrzeb i priorytetów. Przykładem jest spożywanie ulubionych potraw, szczególnie tradycyjnych dań świątecznych; są one dużą pokusą dla pacjenta zmieniającego sposób odżywiania. Wyznaczając wraz z pacjentem cele, można więc uwzględnić, że w pewnych sytuacjach dozwolone jest spożycie niewielkich porcji wybranych potraw, których na co dzień należy unikać; w ten sposób pacjent nie poczuje się podczas świąt wyłączony z rodzinnej wspólnoty, a jednocześnie nadal będzie realizował swoje cele. Zyska poczucie, że jest zdolny do większej samokontroli, niż się spodziewał. Indywidualizacja podejścia świadczy o szacunku dla pacjenta i buduje zaufanie pomiędzy nim a lekarzem.

Dostosowanie celów do rzeczywistości

Chcąc osiągnąć stopniowe i trwałe zmiany, należy zwracać uwagę nie tylko na liczbę wyznaczonych celów, ale także na możliwość ich realizacji. Większość osób jest w stanie realizować od jednego do trzech celów. W rozmowach z pacjentem powinno się często podkreślać, że aby zmiany miały trwały charakter, trzeba je wprowadzać stopniowo. Pomaga to pacjentom zachować wiarę we własne możliwości i nie poddawać się w obliczu drobnych niepowodzeń. Chcąc zmienić swoje nawyki, trzeba się liczyć z tym, że obowiązują tu podobne prawa jak w fizyce: duże zmiany wymagają proporcjonalnie dużych nakładów energii. Być może wizja dojeżdżania do pracy rowerem przemówi do wyobraźni pacjenta, ale jeśli dystans ten wynosi 20 km, a pacjent od 20 lat nie jeździł rowerem, to bardziej osiągalne będą dla niego kilkukilometrowe wycieczki rowerowe, które wymagają znacznie mniej wysiłku, zarówno fizycznego, jak i psychicznego.

Precyzyjne określanie celów

Jedna z najważniejszych zasad, których powinno się przestrzegać, wyznaczając cele, to ich precyzyjne określenie i ustalenie przejrzystych kryteriów oceny. Zdumiewające, jak często lekarze wyznaczają pacjentom niejasne cele. „Proszę ograniczyć jedzenie typu fast food” jest zaleceniem niejednoznacznym. Czym jest fast food? Czy chodzi o McDonalda, czy także o bary serwujące kanapki, np. Subway? Jakie jest kryterium ograniczenia – czy mówimy o liczbie wizyt w restauracji, czy ilości zjedzonych frytek? Lepszym sposobem zmniejszenia spożycia niezdrowej żywności typu fast food byłoby wyznaczenie mierzalnych celów, np.:

• zjadać lunch w Subwayu zamiast w McDonaldzie
• ograniczyć wizyty w Subwayu do dwóch w tygodniu
• zamawiać kanapki z pieczywem pełnoziarnistym, chudą wędliną, warzywami (sałata, pomidor, papryka, cebula) i sosy z obniżoną zawartością tłuszczu
• wybierać przystawki takie jak jabłka czy jogurt
• wybierać wodę albo dietetyczne napoje gazowane zamiast napojów gazowanych z zawartością cukru.

Sprecyzowanie celów może być trudne i wymagać przemyśleń oraz dyskusji, ale jest to jedyny sposób, żeby pacjent i lekarz mogli ocenić, czy cele te są realizowane.

Pisemna dokumentacja wyznaczonych zadań

Tabela 3. Przykład dziennika dokumentującego realizację zadań związanych ze zmianą przyzwyczajeń (z Virginia Center for Diabetes Professional Education, 2007)

W badaniu, w którym oceniano stopień zapamiętywania przez pacjentów z cukrzycą zaleceń dotyczących samoopieki, wykazano, że pacjenci przypominali sobie średnio 2 z 7 zaleceń lekarzy (<30%),¹⁰ w tym z 40% wykonanych zaleceń nie zdali relacji lekarzom. Ze względu na niedoskonałość ludzkiej pamięci i tendencję do uogólniania ważne jest, aby po omówieniu celów zapisać wszystkie uzgodnienia. Materiały te mogą mieć różną postać – od odręcznych notatek do wydruków, przygotowanych w taki sposób, aby pacjent mógł zapisywać wykonywane zadania (tab. 3); wyznaczone cele powinny zostać zapisane również w karcie pacjenta, aby lekarz podczas kolejnych wizyt mógł oceniać postępy.

Pisemna dokumentacja realizacji wyznaczonych zadań

Samokontrola jest ważna na każdym etapie zmian,¹¹ a odnotowywanie wszystkich informacji dotyczących realizacji celów pozwala lekarzowi monitorować postępy pacjenta i w razie potrzeby modyfikować realizowane zadania. Zapisane informacje na temat wykonywanych zadań mają takie samo znaczenie jak zapiski dotyczące pomiarów stężenia glukozy we krwi. Dane te muszą być jednak regularnie przeglądane przez lekarza, inaczej są dla niego bezużyteczne, a ich wartość dla pacjenta również się zmniejsza. Większość osób, które utrzymują przez dłuższy czas zredukowaną masę ciała, kontroluje i zapisuje swoje zwyczaje żywieniowe oraz intensywność wysiłku fizycznego.¹²

Okres obserwacji i częstość wizyt

W początkowym okresie pracy nad zmianą stylu życia pacjent wymaga częstych wizyt u lekarza, natomiast z czasem, gdy nowe zwyczaje się utrwalają, a pacjent zaczyna wierzyć w sukces, częstość wizyt można stopniowo zmniejszać.¹³ Nie ma tu żadnych sztywnych reguł, ale przyjmujemy, że w czasie pierwszych 2-3 miesięcy wizyty powinny odbywać się co 1-2 tygodnie, co jest zbliżone do zaleceń Diabetes Prevention Program.¹⁴ Pozwala to na systematyczny przegląd i modyfikację zadań, umożliwia edukację pacjenta i pomaga utrwalić wszystkie pozytywne zmiany, nawet te niewielkie. W początkowym okresie należy skoncentrować się na realizacji zadań, a nie na oczekiwanych rezultatach, takich jak zmniejszenie masy ciała, które mogą następować w różnym tempie, co może być mylące. Jeśli nawyki się zmienią, wyniki powinny być widoczne. Może się zdarzyć, że pacjent często sygnalizuje potrzebę większej niezależności i prosi, aby zmniejszyć częstość wizyt. Można wtedy zredukować ich liczbę do jednej w miesiącu, a następnie jednej na kwartał, jeśli pacjent regularnie odwiedza poradnię diabetologiczną. Alternatywą dla osobistych spotkań z lekarzem jest kontakt telefoniczny lub za pośrednictwem internetu. W przypadku jednej z naszych grup pacjentów pracujących nad zmianą stylu życia poprosiliśmy o pomoc studentów medycyny i stażystów, którzy w okresie pomiędzy spotkaniami grupy kontaktowali się z pacjentami przez telefon lub internet. Pozytywne efekty przynoszą także systematyczne spotkania w grupach, podczas których pacjenci wzajemnie udzielają sobie wsparcia.