Szczepienia zalecane przed podróżą

Szczepienia zalecane podróżującym obejmują szczepienia rutynowe, włączone do narodowych programów immunoprofilaktyki oraz rekomendowane turystom w zależności od charakteru wyjazdu. Należy podkreślić, że szczepienia zalecane wykonuje się w celu poprawy osobistego bezpieczeństwa podróżnego. Ich brak stanowi pewne ryzyko zdrowotne, ale nie skutkuje żadnymi formalnymi problemami w czasie podróży.⁶

Planowana podróż zagraniczna jest dobrą okazją do weryfikacji przebytych w przeszłości szczepień przez osobę wyjeżdżającą. Podróżni niecałkowicie uodpornieni w wieku dziecięcym powinni uzupełnić szczepienia obowiązkowe zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO).

Tabela 2. Źródła informacji epidemiologicznej online, pomocne w ustalaniu wskazań do szczepień przed podróżami międzynarodowymi

W praktyce największe znaczenie dla turystów mają szczepienia rekomendowane w zależności od ryzyka ekspozycji w czasie podróży (tab. 1). Z kolei spośród licznych szczepień klasyfikowanych przez WHO jako rutynowe u dorosłych podróżnych najczęściej zaleca się szczepionkę przeciwko tężcowi i błonicy, WZW typu B oraz poliomyelitis, a także przeciw grypie. Poniżej zostaną omówione wskazania do najważniejszych szczepień zalecanych w ruchu turystycznym oraz podstawowe informacje dotyczące ryzyka chorób, którym zapobiegają.

Szczepienie przeciwko WZW A

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest jedną z najczęstszych infekcji przywlekanych z podróży spośród tych, którym można zapobiegać poprzez szczepienia. Obecnie obserwuje się malejący trend w zapadalności na WZW A wśród turystów – liczba zachorowań podczas miesięcznego pobytu w krajach rozwijających się nie przekracza zwykle jednej osoby na 1000 podróżnych.⁷ O tym, że WZW A wciąż pozostaje znaczącym zagrożeniem dla podróżnych, świadczą jednak m.in. obserwowane co kilka lat grupowe zachorowania Europejczyków powracających z wakacji w krajach wysokiego ryzyka, w tym z Egiptu.⁸ Większość zachorowań na WZW A w Polsce to przypadki zawleczone z podróży przez osoby nieodporne.⁹ WZW A można uznać za chorobę kosmopolityczną, przy czym największe ryzyko zachorowania dotyczy krajów o niskim poziomie higieny w Afryce, Azji (z wyjątkiem Japonii i Singapuru) i Ameryce Łacińskiej oraz niektórych częściach Europy Wschodniej. Szczepienie przeciwko WZW A jest zalecane dorosłym wyjeżdżającym w rejony zagrożone niezależnie od charakteru i czasu trwania podróży. W Polsce są dostępne trzy szczepionki dla dorosłych zawierające inaktywowane wirusy, które zapewniają długotrwałą odporność po przyjęciu dwóch dawek szczepionki w odstępie 6-12 miesięcy. Warto przypomnieć, że z uwagi na długi okres wylęgania WZW typu A można zapobiegać tej chorobie, podając szczepionkę nawet w dniu wyjazdu, aczkolwiek za optymalny okres na szczepienie uznaje się 4 tygodnie przed podróżą.³

Szczepienie przeciwko WZW B

Ryzyko wirusowego zapalenia wątroby typu B w długiej podróży jest dobrze udokumentowane, podczas gdy niewiele jest danych dotyczących krótszych wyjazdów.¹⁰ Niewątpliwie podróże wiążą się ze zwiększonym prawdopodobieństwem urazów komunikacyjnych oraz konieczności skorzystania z lokalnej opieki medycznej, co naraża na infekcję wirusem HBV. Przygodne kontakty seksualne w podróży także mogą wiązać się z ekspozycją na wirusy. Oceniając znaczenie uodpornienia na WZW B, należy wziąć również pod uwagę poważne konsekwencje kliniczne tej choroby. W związku z podróżami zagranicznymi WHO zalicza szczepienie przeciwko WZW B do szczepień rutynowych. Zgodnie z PSO 2009 szczepienie zaleca się osobom narażonym na zakażenie związane z uszkodzeniem ciągłości tkanek lub poprzez kontakt seksualny oraz dorosłym, zwłaszcza w wieku starszym. Podsumowując, zarówno ze względów klinicznych, jak i epidemiologicznych szczepienie przeciwko WZW B warto polecać udającym się w rejony występowania tej choroby, niezależnie od czasu trwania podróży. W Polsce są dostępne liczne rekombinowane szczepionki przeciw WZW B. Trzy dawki, podane w odstępach 0-1-6 miesięcy, zapewniają długotrwałą odporność u >95% immunokompetentnych osób poddanych tej formie profilaktyki. U podróżnych, u których często koniecznie jest szybkie uodpornienie przed wyjazdem, można zastosować schemat przyśpieszony (0-7-21 dni), zarejestrowany w Polsce dla jednego z preparatów. Taki sposób podania szczepionki wymaga czwartej dawki po upływie 12 miesięcy. Z kolei u osób ze wskazaniami do profilaktyki zarówno w przypadku WZW A, jak i WZW B można zastosować szczepionkę skojarzoną, której trzy dawki podawane są w schemacie 0-1-6 miesięcy. Zastosowanie tej szczepionki w schemacie przyśpieszonym pozwala na uzyskanie podobnego stopnia seroprotekcji jak przy użyciu szczepionki monowalentnej.¹¹

Szczepienie przeciwko tężcowi i błonicy

Do większości zachorowań i zgonów z powodu tężca i błonicy dochodzi w tropikalnych krajach rozwijających się, których mieszkańcy nie są objęci programami szczepień w wieku dziecięcym. Warto jednak przypomnieć, że epidemia błonicy w państwach byłego Związku Radzieckiego w latach 1990-1997 była przyczyną zgonów także nieodpornych turystów zagranicznych.⁹ W Polsce osobom dorosłym powyżej 19. r.ż. zaszczepionym w dzieciństwie w PSO 2009 rekomenduje się co 10 lat pojedyncze dawki przypominające szczepionki przeciwko tężcowi i błonicy. W praktyce w ruchu turystycznym monowalentne szczepionki zawierające toksoid tężcowy (T, TT) albo błoniczy (d) stosowane są u dorosłych wyjątkowo, a szczepienia realizuje się przede wszystkim z wykorzystaniem szczepionek skojarzonych, w szczególności Td. Warto także zwrócić uwagę na dostępną od niedawna w Polsce szczepionkę poliwalentną przeciwko błonicy, tężcowi i poliomyelitis o zmniejszonej zawartości toksoidu błoniczego i tężcowego w porównaniu ze szczepionką Td.⁶ Zarejestrowano ją do stosowania u osób dorosłych jako szczepienie przypominające po wcześniejszym szczepieniu podstawowym i może ona znaleźć zastosowanie u podróżnych, zwłaszcza planujących wyjazd w rejony zagrożone poliomyelitis. W tym celu od niedawna możliwe jest również zastosowanie szczepionek skojarzonych, które oprócz komponentów przeciwko opisywanym powyżej chorobom zawierają także antygeny Bordetella pertussis.¹²

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

Program WHO zwalczania poliomyelitis doprowadził do eradykacji wirusa Polio na zachodniej półkuli naszego globu, w Europie i w regionie zachodniego Pacyfiku. Uodpornienie przeciwko tej chorobie jest wpisane w Polsce do kalendarza szczepień obowiązkowych wieku dziecięcego. Dorosłym zaszczepionym podstawowo zaleca się jedną dawkę przypominającą szczepionki przed podróżą do krajów endemicznego lub epidemicznego występowania zachorowań wywołanych dzikimi szczepami wirusów Polio i państw, które z nimi graniczą (obecnie 25 krajów w Afryce i Azji).⁴ Wskazania do szczepienia przeciwko poliomyelitis przed wyjazdem zagranicznym należy ustalać na podstawie aktualnych danych epidemiologicznych (tab. 2). W medycynie podróży u dorosłych zaleca się stosowanie wyłącznie inaktywowanych szczepionek przeciwko Polio – w Polsce dostępna jest szczepionka monowalentna i wspomniane wyżej preparaty skojarzone. Po jednorazowym podaniu dawki przypominającej przed podróżą nie ma potrzeby powtarzania szczepienia w razie kolejnych wyjazdów w regiony zagrożone poliomyelitis.¹²

Szczepienie przeciwko durowi brzusznemu

Zagrożenie durem brzusznym w znacznym stopniu jest uwarunkowane geograficznie, a ponadto wiąże się ze stylem podróżowania. Ryzyko zakażenia w krajach subkontynentu indyjskiego jest do 30 razy wyższe niż w pozostałych częściach świata.¹² Na dur brzuszny szczególnie narażeni są turyści w regionach o złych warunkach sanitarnych, niestosujący się do zasad higieny spożywania posiłków. Ryzyko wzrasta z czasem trwania pobytu, jednak wyniki analizy zachorowań zawlekanych do USA wykazały, że u ponad 1/3 chorych do zakażenia doszło już w ciągu pierwszego miesiąca podróży.¹³ Dane te sugerują celowość szczepienia przeciwko durowi brzusznemu niezależnie od długości pobytu w rejonach zagrożonych. Obecnie WHO rekomenduje uodpornienie przeciwko tej chorobie osobom udającym się w rejony wysokiego ryzyka i planującym długotrwały pobyt w krajach rozwijających się, zwłaszcza jeśli podróżny nie stosuje się do zasad higieny spożywania posiłków i napojów w miejscach niespełniających wymagań sanitarnych.⁴ W Polsce dostępne są szczepionki pełnokomórkowe, inaktywowane (monowalentna Ty oraz skojarzona durowo-tężcowa TyT) i szczepionka zawierająca oczyszczony polisacharyd otoczkowy Vi Salmonella typhi. Szczepionkę polisacharydową podaje się w jednej dawce, co ułatwia jej stosowanie w medycynie podróży. Odporność pojawia się 2-3 tygodnie po szczepieniu i utrzymuje się co najmniej 3 lata.³

Szczepienie przeciwko cholerze

Cholera szerzy się głównie epidemicznie, w rejonach o niskim poziomie higieny. Od 2000 r. stale zwiększa się liczba rejestrowanych przypadków, ostatnio przede wszystkim w Afryce. Ryzyko zachorowania wśród osób podróżujących w celach typowo turystycznych nie jest wysokie, a szczepienie przeciwko cholerze zaleca się podróżnym udającym się na tereny szczególnie zagrożone i osobom narażonym na zakażenie z uwagi na charakter wyjazdu, np. do pracy w ośrodkach medycznych.⁴ W Polsce jest dostępna doustna, inaktywowana szczepionka przeciwko cholerze – u dorosłych trzeba podać dwie dawki przed podróżą w odstępie co najmniej tygodnia. W skład tej szczepionki, oprócz inaktywowanych, wybranych szczepów Vibrio cholerae, wchodzi rekombinowana podjednostka B endotoksyny cholery wykazująca antygenowe podobieństwo do ciepłochwiejnej toksyny Escherichia coli (szczepów enterotoksycznych, ETEC). Właściwość ta wiąże się z obserwowaną w badaniach znaczącą redukcją zachorowań na biegunkę podróżnych wywołaną przez ETEC u osób zaszczepionych przeciwko cholerze.¹⁴ Wydaje się to szczególnie cenne w świetle danych epidemiologicznych, w których biegunka podróżnych o tej etiologii stanowi najpowszechniejszy problem zdrowotny podróżnych w tropikach i krajach rozwijających się.¹⁵

Szczepienie przeciwko grypie

W ostatnich latach wykazano, że grypa należy do najczęstszych chorób związanych z podróżami spośród tych, przeciwko którym dostępna jest czynna immunoprofilaktyka. Przeciętne ryzyko zakażenia szacuje się na 1% w ciągu miesiąca podróży.¹⁶ Szczepienie przeciw grypie sezonowej jest zaklasyfikowane przez WHO do grupy szczepień rutynowych, a w PSO 2009 zaleca się uodpornienie osobom przewlekle chorym, w stanach obniżonej odporności, dorosłym w wieku >55 lat, a także innym osobom narażonym na kontakty z dużą liczbą ludzi. Wskazania te należy uwzględnić podczas ustalania planu szczepień przed podróżą. Trzeba też wziąć pod uwagę, że zakażenia wirusem grypy sezonowej w gorących strefach klimatycznych występują całorocznie, natomiast na półkuli południowej – przede wszystkim w sezonie odpowiadającym porze letniej w naszej szerokości geograficznej. Brak szczepionki przeciw grypie sezonowej w Polsce w tym okresie może stanowić istotne utrudnienie w uodpornieniu turysty. W takich sytuacjach niekiedy zaleca się szczepienie po przybyciu do rejonu docelowego.³ Zastosowanie szczepionek pandemicznych przeciwko zakażeniom wywołanym przez wirusa nowej grypy typu A/H1N1v powinno opierać się na wytycznych krajowych i sytuacji epidemiologicznej.¹⁷