Angiologia

Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych

dr hab. n. med. Krzysztof Bojakowski

Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Krzysztof Bojakowski, Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA, ul. Wołoska 137, 02-507 Warszawa; e-mail: k_bojak@yahoo.com

U pacjentów z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych często współwystępują objawy niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego lub choroba niedokrwienna serca. Zwiększa się również ryzyko powikłań ze strony układu krążenia, a stopień niedokrwienia kończyny łączy się z ryzykiem zgonu.

Wprowadzenie

Niedokrwienie kończyn dolnych to znaczny problem zdrowotny oraz istotny powód ograniczenia aktywności fizycznej. Choroby naczyniowe są również przyczyną olbrzymiej większości amputacji kończyn dolnych. 70-90% takich operacji ma podłoże naczyniowe.1

Ostre a przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych

Na podstawie dynamiki rozwoju objawów klinicznych można rozpoznać ostre lub przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych. W przypadku ostrego niedokrwienia, które spowodowane jest nagłym zamknięciem naczynia, objawy rozwijają się bardzo szybko. W takiej sytuacji w ciągu kilku godzin może dojść do nieodwracalnych zmian niedokrwiennych. Niedokrwienie to spowodowane jest najczęściej zatorem, zakrzepicą po wcześniejszych zabiegach naczyniowych (pomost naczyniowy, stent), zakrzepicą w obrębie tętniaka czy urazem tętnicy. Najczęściej konieczny jest pilny zabieg przywracający napływ krwi do kończyny. Brak odpowiedniej interwencji prowadzi zazwyczaj do amputacji. Obecnie w przypadku ostrego niedokrwienia można przywrócić drożność naczynia metodami wewnątrznaczyniowymi (np. za pomocą dotętniczej fibrynolizy) lub podczas operacji otwartych (np. embolektomia, trombektomia, operacje rekonstrukcyjne).2

Przewlekłe niedokrwienie to proces znacznie mniej dynamiczny, związany ze stopniowym upośledzeniem dopływu krwi do kończyny. Najczęstszą przyczyną niedokrwienia kończyn dolnych jest miażdżyca tętnic. To powszechna choroba w krajach rozwiniętych. Ocenia się, że przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych występuje u >200 mln osób na świecie.3 Jego częstość znacznie rośnie z wiekiem – nie przekracza 1% u osób <55 r.ż., w grupie 55-65-letnich wynosi ok. 2,5%, u osób starszych przekracza 7-8%. Zwężenia i niedrożności tętnic doprowadzających krew do kończyn dolnych mogą wywoływać ból, a w skrajnych przypadkach również martwicę tkanek. Typowe objawy związane z przewlekłym niedokrwieniem pojawiają się początkowo podczas wysiłku, a zanikają w spoczynku. Ból maleje niemal od razu po zaprzestaniu wysiłku, a całkowicie ustępuje w ciągu 5-10 min. Wraz z progresją choroby ból pojawia się także w spoczynku. Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych znacznie ogranicza aktywność ruchową. Często obserwowane są zmiany zabarwienia skóry na nogach, zanik owłosienia, grubienie paznokci, zaniki mięśniowe lub martwica. Nasilenie objawów niedokrwienia zależy od stopnia upośledzenia napływu krwi do kończyny oraz podatności tkanek na niedokrwienie. W sytuacjach skrajnych w przewlekłym niedokrwieniu dochodzi do martwicy. Często trudno przewidzieć dynamikę postępu niedokrwienia. To wypadkowa progresji zwężeń i niedrożności tętnic oraz rozwijającego się krążenia obocznego. W przypadku zaostrzenia niedokrwienia zmniejsza się dopływ krwi, a stan kończyny pogarsza się. U niektórych chorych jednak wraz z powstawaniem krążenia obocznego, adaptacją tkanek obwodowych do upośledzonego napływu krwi objawy niedokrwienia stopniowo się zmniejszają.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznanie różnicowe przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

Nie wszystkie bóle kończyn dolnych spowodowane są niedokrwieniem. Wiele chorób nienaczyniowych objawia się dolegliwościami bólowymi tego rodzaju. Zdarza się, że na [...]

Badanie kliniczne

Dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe są kluczowe do rozpoznania niedokrwienia kończyn dolnych. Ocenia się, że nawet u 90% chorych z niedokrwieniem na podstawie [...]

Badania dodatkowe niedokrwienia kończyn dolnych

Oznaczanie wskaźnika kostkowo-ramiennego to najbardziej podstawowe badanie dodatkowe w diagnostyce niedokrwienia kończyn dolnych. Służy do potwierdzenia niedokrwienia kończyn dolnych i określenia nasilenia patologii. [...]

Redukcja czynników ryzyka przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

Zgodnie z aktualnymi zaleceniami leczenie przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych powinno obejmować w pierwszej kolejności redukcję czynników ryzyka miażdżycy.9-10 Są one takie same jak [...]

Leczenie farmakologiczne przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych

U chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych poza redukcją czynników ryzyka miażdżycy wskazane jest leczenie farmakologiczne. Oprócz wydłużenia dystansu chromania, zmniejszenia ryzyka utraty [...]

Leczenie zabiegowe

W niektórych przypadkach niedokrwienia kończyn dolnych wskazane jest leczenie zabiegowe – operacje wewnątrznaczyniowe bądź otwarte. Wskazaniem do zabiegów operacyjnych jest utrzymywanie się [...]

Kontrola chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych

Zaleca się okresową kontrolę u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. W czasie wizyt należy ocenić ukrwienie nóg, aktywność fizyczną pacjenta, leczenie, przestrzeganie zaleceń [...]

Podsumowanie

Niedokrwienie kończyn dolnych jest częstą chorobą. W sytuacjach skrajnych prowadzi do utraty kończyny. Istotne jest określenie stopnia niedokrwienia kończyn dolnych, przyczyny wywołującej [...]