Egzamin z medycyny
Codziennie zdajesz egzamin z medycyny
Pytania przygotowali dr n. med. Dorota Cibor, lek. med. Tomasz Górecki, dr hab. n. med. Danuta Owczarek
Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.
1. 70-letnia kobieta zgłosiła się na SOR z powodu występującej od miesiąca biegunki z krwią niemającej związku z rodzajem diety. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: chora wydolna krążeniowo i oddechowo, objawy otrzewnowe ujemne, perystaltyka wzmożona, okresowe stawianie się pętli jelitowych. Pacjentka przeszła radioterapię jamy brzusznej 15 lat temu z powodu choroby limfoproliferacyjnej; aktualnie leczona jedynie inhibitorami pompy protonowej (IPP). U matki chorej stwierdzono gruczolakoraka odbytnicy. W gastroskopii i kolonoskopii poza guzkami krwawniczymi odbytu nie uwidoczniono zmian patologicznych. Obraz histologiczny błony śluzowej pobranej w czasie kolonoskopii był prawidłowy; morfologia krwi anemia sideropeniczna małego stopnia, parametry stanu zapalnego, proteinogram bez odchyleń od normy. Jakie powinno być dalsze postępowanie?
a. Leczenie zachowawcze guzków krwawniczych i ponowna ocena endoskopowa za 3 miesiące
b. Zastosowanie kapsułki endoskopowej w celu wykluczenia zmian w jelicie cienkim
c. Wykonanie enterografii rezonansu magnetycznego
d. Dalsza diagnostyka w kierunku celiakii i nietolerancji pokarmowych
e. W tym przypadku biegunka jest zaburzeniem czynnościowym; należy zastosować terapię behawioralno-kognitywną
Komentarz
Dalsza diagnostyka powinna uwzględniać możliwe zmiany organiczne w zakresie jelita cienkiego. Warto wykluczyć przewlekłe popromienne uszkodzenie jelit. Zmiany zapalne w tej jednostce chorobowej są zwykle niespecyficzne, odcinkowe i mogą wystąpić nawet do 30 lat po przebytej radioterapii. W celu ich rozpoznania w pierwszej kolejności zalecane są badania obrazowe, takie jak enterografia tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Zastosowanie kapsułki endoskopowej ograniczone jest do przypadków, w których wykluczono krytyczne zwężenia w badaniach obrazowych. U tej pacjentki okresowo występuje stawianie się pętli jelitowych.
