Egzamin z medycyny

Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Pytania przygotowała dr n. med. Maria Wieteska

Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP w Warszawie oraz Europejskie Centrum Zdrowia Otwock

Adres do korespondencji: dr n. med. Maria Wieteska, Klinika Krążenia Płucnego i Chorób Zakrzepowo-Zatorowych CMKP, Europejskie Centrum Zdrowia Otwock, ul. Borowa 14/18, 05-400 Otwock; e-mail: maria.wieteska@ecz-otwock.pl

Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 72-letnia kobieta zgłosiła się na SOR z powodu narastającej od 2 dni duszności i bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, które wystąpiły po 8-godzinnej wycieczce autokarowej. W wywiadzie odnotowano, że 5 lat temu przebyła zatorowość płucną (ZP); leczenie przeciwzakrzepowe zakończyła po roku terapii. W badaniu przedmiotowym RR 130/80 mmHg, HR 100/min, saturacja bez tlenu 90%. Pacjentka skarżyła się na ból podudzia – stwierdzono obrzęk, zwiększone ucieplenie skóry i bolesność przy palpacji prawego podudzia. Twoim pierwszym postępowaniem będzie:

a. Angio-TK klatki piersiowej

b. Podanie heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie, a następnie skierowanie pacjentki na angio-TK klatki piersiowej

c. Oznaczenie dimerów D

d. Echo serca

e. Podanie pierwszej dawki heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie, a następnie oznaczenie dimerów D

Komentarz

Opisany przypadek wskazuje na wysokie kliniczne prawdopodobieństwo zatorowości płucnej. Gdyby zastosować uproszczoną skalę genewską w ocenie klinicznego prawdopodobieństwa zatorowości płucnej, chora uzyskałaby 5 punktów (≥5 punktów – wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej), jeśli zastosować uproszczoną skalę Wellsa, uzyskałaby 4 punkty (≥2 punkty – zatorowość płucna prawdopodobna). U pacjentów przyjętych na oddział ratunkowy z „wysokim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej” lub w skali dwustopniowej z „prawdopodobną zatorowością płucną” pierwszym krokiem diagnostycznym jest wykonanie badań obrazowych łożyska płucnego, bez straty czasu na ocenę stężenia dimeru D. Przy wysokim lub pośrednim prawdopodobieństwie klinicznym zatorowości płucnej należy rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe już podczas oczekiwania na wyniki badań diagnostycznych, jeśli tylko nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do leczenia przeciwzakrzepowego. Szybkie działanie przeciwzakrzepowe można osiągnąć poprzez parenteralne podanie leków, takich jak heparyna drobnocząsteczkowa podskórnie, fondaparynuks podskórnie lub heparyna niefrakcjonowana dożylnie. Preferowane są dwa pierwsze leki z uwagi na mniejsze ryzyko krwawień i małopłytkowości poheparynowej (HIT – heparin induced thrombocytopenia).1