Kardiologia

Algorytm postępowania w opornym nadciśnieniu tętniczym

dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz

prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz

Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Aleksander Prejbisz, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Instytut Kardiologii w Warszawie; e-mail: aprejbisz@ikard.pl

Oporne nadciśnienie tętnicze to stosunkowo częsty problem w praktyce klinicznej. Metaanaliza badań wskazała, że odnosi się do 13,7% chorych leczonych na nadciśnienie tętnicze w populacji ogólnej. Wyniki badania Pol-Fokus wskazują z kolei, że może dotyczyć nawet do 30% chorych pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych i specjalistów.

Wprowadzenie

Pacjenci z opornym nadciśnieniem tętniczym (ONT) charakteryzują się wyższym ryzykiem sercowo-naczyniowym niż ci z prawidłowo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym – na ogół należą do grup wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Biorąc to pod uwagę, zagadnienie opornego nadciśnienia tętniczego omówiono szeroko w wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) opublikowanych w 2015 r.

W poniższym artykule przedstawiamy postępowanie w opornym nadciśnieniu tętniczym (ryc. 1) ujęte w praktyczny algorytm, przygotowany na podstawie wspomnianych wytycznych z uwzględnieniem odrębności w stosunku do zaleceń European Society of Hypertension i European Society of Cardiology (ESH/ESC) z 2013 r.1-5

Etap 1 – czy spełnione są kryteria opornego nadciśnienia tętniczego?

Ważnym elementem postępowania jest stwierdzenie, czy u chorego spełnione są kryteria rozpoznania ONT. Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC z 2013 r. oporne nadciśnienie tętnicze to sytuacja kliniczna, w której mimo modyfikacji stylu życia oraz wprowadzenia leczenia farmakologicznego – obejmującego diuretyk i dwa inne leki hipotensyjne z różnych grup w optymalnych dawkach (schemat nie musi uwzględniać antagonisty receptora mineralokortykosteroidowego) – nie udaje się obniżyć ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego odpowiednio <140 mmHg i <90 mmHg.

W wytycznych PTNT z 2015 r. przyjęto taką samą definicję z jedną różnicą, że zamiast określenia „optymalne dawki” użyto określenia „maksymalne dawki”. Podkreślono w nich także, że u chorego powinno się zastosować optymalne skojarzenie leków hipotensyjnych, wskazując na wykorzystanie skojarzenia leku hamującego układ renina-angiotensyna (czyli inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II, sartanu z antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym).3,5

Etap 2 – wyklucz nadciśnienie tętnicze pseudooporne

Należy rozróżnić dwie postaci opornego nadciśnienia tętniczego – prawdziwie (rzeczywiste) oporne nadciśnienie tętnicze oraz postać pozorną, określaną inaczej jako rzekomą.

Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC (2013) i PTNT (2015) częstą przyczyną rzekomoopornego nadciśnienia tętniczego jest nieprzestrzeganie zaleconego schematu leczenia. Brak kontroli ciśnienia tętniczego może również zależeć od:3,5

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Etap 1 – czy spełnione są kryteria opornego nadciśnienia tętniczego?

Ważnym elementem postępowania jest stwierdzenie, czy u chorego spełnione są kryteria rozpoznania ONT. Zgodnie z wytycznymi ESH/ESC z 2013 r. oporne nadciśnienie tętnicze to [...]

Etap 2 – wyklucz nadciśnienie tętnicze pseudooporne

Należy rozróżnić dwie postaci opornego nadciśnienia tętniczego – prawdziwie (rzeczywiste) oporne nadciśnienie tętnicze oraz postać pozorną, określaną inaczej jako rzekomą.

Etap 3 – modyfikacja odwracalnych elementów stylu życia

W dotychczasowych badaniach wykazano, że współistnienie otyłości (zdefiniowanej jako BMI ≥30 kg/m2) stanowiło jeden z najważniejszych czynników predykcyjnych rozwoju opornego na leczenie nadciśnienia [...]

Etap 4 – eliminuj lub zminimalizuj interakcje lekowe

Zaleca się, jeżeli to możliwe, odstawienie lub zmniejszenie dawek leków czy substancji stosowanych z innych przyczyn niż nadciśnienie tętnicze (np. niesteroidowych leków [...]

Etap 5 – przeprowadź badania przesiewowe w kierunku wtórnych postaci nadciśnienia tętniczego

Obturacyjny bezdech podczas snu (OBPS) występuje u ok. 80% pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym. Przez większość autorów uznawany jest za stan współistniejący, a nie [...]

ETAP 6 – intensyfikuj leczenie farmakologiczne

Przykładem zgodnego z wytycznymi, korzystnego skojarzenia 3 leków hipotensyjnych jest połączenie inhibitora konwertazy angiotensyny lub antagonisty receptora angiotensyny II z antagonistą wapnia i diuretykiem [...]

Etap 7 – skieruj do specjalisty

Jeżeli przez 6 miesięcy mimo zastosowania opisanych powyżej kroków nie uda się uzyskać normalizacji ciśnienia tętniczego, według wytycznych PTNT z 2015 r. [...]

Podsumowanie

Oporne nadciśnienie tętnicze stanowi istotny problem kliniczny w codziennej praktyce ze względu na to, że dotyczy istotnego odsetka chorych z nadciśnieniem tętniczym. Ponadto [...]