Opis przypadku

Do poradni dermatologicznej zgłosiła się 21-letnia kobieta. Powodem wizyty był świąd skóry w okolicy nadgarstków, utrzymujący się od ok. 5 tygodni. Nasilał się on w godzinach nocnych. W badaniu dermatologicznym w zgięciach nadgarstków stwierdzono pojedyncze grudki, a przy kłębie kciuka zauważono powierzchowny wykwit skórny o charakterze kanalika w warstwie rogowej naskórka, długości ok. 7 mm, przypominający kształtem rozciągniętą podłużnie literę S (ryc. 1). Dotychczas pacjentka nie korzystała z porad dermatologa; w ciągu ostatnich 2 miesięcy nie przyjmowała żadnych leków i nie zmieniała diety.

W rozpoznaniu różnicowym należy wziąć pod uwagę następujące jednostki chorobowe:

1. atopowe zapalenie skóry

2. liszaj płaski

3. pokrzywkę

4. świerzb.

Atopowe zapalenie skóry

Atopowe zapalenie skóry jest przewlekłą, nawrotową, zapalną chorobą, której dominującą dolegliwością subiektywną jest świąd. W patogenezie odgrywają rolę zarówno defekt bariery naskórkowej wynikający z defektu białka filagryny, jak i zaburzenia immunologiczne objawiające się atopią.

Atopia to genetycznie uwarunkowana skłonność do alergicznego reagowania na kontakt z powszechnie występującymi alergenami otaczającego środowiska, które zazwyczaj nie wywołują nadwrażliwości u większości osób w populacji. U pacjentów z atopią może rozwinąć się ≥1 choroba z grupy atopowych, takich jak atopowe zapalenie skóry, astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek, alergia pokarmowa i niektóre postaci pokrzywki. Pierwsze objawy atopowego zapalenia skóry pojawiają się zazwyczaj w dzieciństwie. Kryteria diagnostyczne zaproponowane przez Hanifina i Rajkę opisują charakterystyczne objawy choroby i ułatwiają jej rozpoznanie. Do czterech głównych z nich należą: świąd skóry, typowy wygląd i lokalizacja zmian, przewlekły i nawrotowy przebieg oraz atopia u chorego lub rodzinny wywiad atopowy. W okresie zaostrzenia na skórze widoczne są grudki, rumień, wysięk przysychający w strupy i wydrapania (przeczosy). Z kolei w przewlekłym stwierdza się lichenizację, czyli charakterystyczne odczynowe pogrubienie skóry i naskórka wynikające z podyktowanego świądem drapania i pocierania skóry (ryc. 2). W ognisku lichenifikacji (ujednolicam do podpisu przy rycinie) obserwuje się wzmożone poletkowanie skóry i akcentuację linii papilarnych (skóra wygląda jak pod szkłem powiększającym). W okresie młodzieńczym i u dorosłych zmiany występują zwłaszcza na twarzy wokół oczu, w obrębie dołów łokciowych i podkolanowych, na zgięciowej powierzchni nadgarstków i w okolicy stawów skokowych. Ważną informację pomocną w rozpoznaniu stanowi dodatni wywiad w kierunku występowania choroby atopowej u pacjenta i/lub członka rodziny, a także przewlekły i nawrotowy przebieg choroby. Istnieje jeszcze wiele innych objawów atopowego zapalenia skóry, do których należą: suchość skóry, łupież biały, przebarwienia skóry wokół oczu, rogowacenie mieszkowe, dodatkowy fałd skóry powieki dolnej. W ramach terapii podstawowej prowadzi się edukację pacjenta na temat odpowiedniej pielęgnacji skóry, profilaktyki dotyczącej unikania prawdopodobnych alergenów i czynników drażniących, oczyszczania skóry, leczenia emolientami, tzn. środkami natłuszczającymi i nawilżającymi. W ramach leczenia przeciwzapalnego wykorzystuje się miejscowe preparaty glikokortykosteroidowe i miejscowe inhibitory kalcyneuryny, takie jak pimekrolimus i takrolimus. W zależności od nasilenia zmian skórnych w leczeniu ogólnym stosuje się leki przeciwhistaminowe, cyklosporynę. Dodatkowo wykorzystuje się fototerapię wąskozakresowym UVB (311 nm), UVA1 (340-400 nm) i PUVA-terapię, czyli UVA (320-400 nm) w skojarzeniu z doustnym zastosowaniem 8-metoksypsoralenu.