Nowości w praktyce

Wytyczne NICE dotyczące leczenia spondyloartropatii

dr n. med. Bogna Grygiel-Górniak

dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Mariusz Puszczewicz, prof. UM, Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, e-mail: mariuszpuszczewicz@gmail.com

W lutym 2017 r. ukazały się wytyczne National Institute for Health and Care Excellence poświęcone rozpoznawaniu i terapii spondyloartropatii. W niniejszej pracy omówiono te rekomendacje i porównano je z zasadami leczenia w Polsce.

Wprowadzenie

Spondyloartropatie (SpA) należą do chorób zapalnych kręgosłupa. Są to: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS), reaktywne zapalenie stawów (ReA), zapalenie stawów towarzyszące nieswoistym chorobom zapalnym jelit (chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącemu zapaleniu jelita grubego [WZJG]) oraz spondyloartropatia niezróżnicowana. Ze względu na nietypowy początek grupa tych chorób może powodować trudności diagnostyczne i opóźniać rozpoznanie, a tym samym włączenie właściwego leczenia.

Ostatnie prace badawcze umożliwiły lepsze poznanie etiologii SpA oraz zastosowanie nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. W lutym 2017 r. ukazały się wytyczne National Institute for Health and Care Excellence (NICE), w których szczegółowo objaśniono podział, diagnostykę i leczenie SpA. Zawierają one łącznie 16 zaleceń dotyczących rozpoznawania i terapii SpA.1 Eksperci drobiazgowo omówili etiologię SpA, ich symptomatologię (zwracając uwagę na objawy wymagające pilnej interwencji) i diagnostykę. W opracowaniu sporo uwagi poświęcono terapii, zwłaszcza zastosowaniu leków biologicznych.

Symptomatologia

W wytycznych NICE zaakcentowano podział oraz różnorodną symptomatologię SpA (tab. 1). Autorzy opracowania zaznaczyli, że u chorych ze SpA osiową może dojść do zajęcia stawów obwodowych oraz rozwoju objawów pozastawowych i odwrotnie: w przypadku SpA obwodowej może dojść do zajęcia stawów kręgosłupa. Objawy zapalenia stawów kręgosłupa są zwykle błędnie rozpoznawane jako bóle pleców o charakterze mechanicznym, co opóźnia wdrożenie właściwego leczenia. Z kolei SpA obwodową często uznaje się za wędrujące zapalenie stawów i ścięgien o nieznanej etiologii.

W przebiegu SpA mogą występować objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego (zapalny ból kręgosłupa, zapalenie ścięgien oraz zapalenie palców, tzw. palce kiełbaskowate, dactylitis) lub objawy pozaszkieletowe (np. zapalenie błony naczyniowej oka, łuszczyca skóry i paznokci). Do czynników ryzyka wystąpienia SpA należą zakażenia układu moczowo-płciowego oraz rodzinne występowanie SpA i łuszczycy. Ustalenie rozpoznania może nastręczać trudności, i to nawet w przypadku symptomatologii typowej dla tej grupy chorób i wystąpienia np. zapalenia błony naczyniowej oka, łuszczycy czy choroby zapalnej jelit (np. choroby Leśniowskiego-Crohna lub WZJG).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Spondyloartropatia osiowa

W przypadku podejrzenia SpA osiowej należy zwrócić uwagę na obecność zapalnego bólu kręgosłupa, który charakteryzuje się dolegliwościami ze strony dolnego odcinka kręgosłupa. [...]

Spondyloartropatia obwodowa

Jeśli zapalenie stawów wystąpiło po raz pierwszy i podejrzewa się SpA obwodową, wskazana jest konsultacja reumatologiczna, chyba że rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów [...]

Zapalenie błony naczyniowej oka

Ostre zapalenie błony naczyniowej oka jest wskazaniem do pilnej konsultacji okulistycznej. Objawia się ono bólem oczu, zaczerwienieniem oka, nadwrażliwością na światło [...]

Rozpoznanie zapalenia stawów kręgosłupa w warunkach specjalistycznej opieki lekarskiej

W specjalistycznych placówkach opieki medycznej ocena kliniczna powinna opierać się na następujących kryteriach:

Obrazowanie w przypadku podejrzenia spondyloartropatii osiowej

W przypadku podejrzenia SpA diagnostykę obrazową należy rozpocząć od wykonania RTG stawów krzyżowo-biodrowych (wyjątek stanowią chorzy, u których występuje niedojrzałość szkieletu). Ocena radiogramu [...]

Obrazowanie w przebiegu spondyloartropatii obwodowej

W przypadku podejrzenia ŁZS lub innych obwodowych SpA wskazane jest wykonanie zdjęcia RTG rąk i stóp. Jeśli nie da się ustalić rozpoznania na [...]

Informacje i wsparcie dla pacjentów

Każdemu choremu należy udzielić odpowiednich informacji dotyczących rodzaju zapalenia stawów kręgosłupa, diagnozowania i rokowania oraz opcji leczenia: farmakologicznych i niefarmakologicznych, zwłaszcza kinezyterapii. Istotna [...]

Leczenie farmakologiczne spondyloartropatii

W przypadku wystąpienia bólu zapalnego stawów i kręgosłupa w przebiegu SpA lekiem pierwszego wyboru powinny być NLPZ w najniższej skutecznej dawce. Konieczne są: właściwa ocena [...]

Niefarmakologiczne leczenie spondyloartropatii

Pacjentów ze SpA osiową należy skierować do specjalistycznej opieki fizjoterapeutycznej w celu ustalenia indywidualnego programu ćwiczeń. Program ten powinien obejmować:

Leczenie chirurgiczne spondyloartropatii

Nie należy kierować pacjentów z rozpoznaną SpA do złożonych zabiegów chirurgicznych kręgosłupa (korekty zniekształceń), chyba że deformacja kręgosłupa znacząco wpływa na jakość [...]

Postępowanie w zaostrzeniu choroby

Szczególną opieką należy objąć osoby:

Powikłania długoterminowe

NLPZ oraz klasyczne i biologiczne DMARD mogą powodować działania niepożądane. Koniecznie należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia raka skóry u osób leczonych inhibitorami TNFα. [...]