Nowości w praktyce

Leczenie zakrzepicy żył głębokich – najnowsze wytyczne

prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski1
dr n. med. Małgorzata Dybowska1
lek. Dariusz Dybowski2
dr n. med. Paweł Kuca1

1Intensywna Terapia Pneumonologiczno-Kardiologiczna, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

2Oddział Onkologii, Pododdział Chirurgii Onkologicznej, Mazowiecki Szpital Onkologiczny w Wieliszewie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski, Intensywna Terapia Pneumonologiczno-Kardiologiczna, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, ul. Płocka 26, 01-138 Warszawa; e-mail: w.tomkowski@igichp.edu.pl

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) to nadal poważny problem medyczny. Zarówno zakrzepica żył głębokich (ZŻG), jak i zator tętnicy płucnej (ZTP) mogą mieć poważne następstwa.1-3 Ostry ZTP nierzadko bywa przyczyną zgonu, a nawracający charakter choroby może wywołać nadciśnienie płucne.1-2

Wprowadzenie

Przewlekła choroba żylna (PChŻ) u niektórych pacjentów bywa konsekwencją wcześniejszej zakrzepicy żył głębokich. Wiąże się z zastojem żylnym, upośledzeniem drożności żył, zmianami skórnymi i owrzodzeniami, co niekorzystnie wpływa na jakość ich życia oraz przyczynia się znacznie do zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej.

Roczna zapadalność na ŻChZZ w krajach wysoko rozwiniętych wynosi ok. 200-300 przypadków na 100 000 populacji.1-3 W Ameryce Północnej i Europie roczną zapadalność na ZŻG szacuje się w przybliżeniu na 160-200/100 000, na objawowy ZTP na 50-100/100 000, a na śmiertelny ZTP wykrywany podczas autopsji na ok. 50/100 000.

Częstość występowania owrzodzeń żylnych to co najmniej 300/100 000 pacjentów, z czego ok. 25% przypadków PChŻ wynika z ZŻG.

Rozpoznawanie zakrzepicy żył głębokich

Objawy kliniczne ZŻG nie są charakterystyczne. Obejmują obrzęk, zaczerwienienie, ból kończyny, nadmierne wypełnienie żył powierzchownych, ból łydki w trakcie grzbietowego zgięcia stopy, bolesność wzdłuż przebiegu żyły oraz nadmierne ucieplenie chorej kończyny.4 Ich specyficzność jest niewystarczająca, dlatego rozpoznanie jedynie na tej podstawie jest taktyką zdecydowanie błędną. U chorych z objawami sugerującymi ZŻG choroba zostaje potwierdzona jedynie w 20% przypadków.

Rozpoznanie powinno się opierać na następujących składowych:

  • ocenie prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG (autorzy artykułu rekomendują skalę Wellsa2)
  • oznaczeniu stężenia dimeru D we krwi
  • wykonaniu obrazowego testu diagnostycznego.


Uzyskany na podstawie skali Wellsa wynik umożliwia podział pacjentów na trzy kategorie: dużego, umiarkowanego i małego prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy żył głębokich. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego nie jest jednoznaczna z rozpoznaniem choroby. Kolejnym etapem w procesie diagnostycznym, gdy prawdopodobieństwo jest małe i umiarkowane, jest oznaczenie stężenia dimeru D. Jeśli jest ono poniżej wartości odcięcia, wówczas z dużym prawdopodobieństwem można wykluczyć rozpoznanie ZŻG. Dzięki przedstawionemu schematowi można odstąpić od dalszych obrazowych badań diagnostycznych u ok. 30% pacjentów. Taka strategia umożliwia bezpieczne wykluczenie ZŻG. W ciągu 3 miesięcy potwierdza się ją jedynie u 1%.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leczenie ostrej fazy ZŻG

U pacjentów z potwierdzoną obiektywnym testem ZŻG leczenie początkowe polega na stosowaniu heparyny niefrakcjonowanej (HNF), heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz), fondaparynuksu, rywaroksabanu lub apiksabanu.1,2 Jeśli [...]

Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe ostrego epizodu ZŻG i przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa nawrotu ZŻG

Pierwsze 3 miesiące terapii przeciwkrzepliwej nazywane są przewlekłym leczeniem przeciwzakrzepowym. Okres następujący po tym czasie to przedłużona profilaktyka przeciwzakrzepowa nawrotu ZŻG [...]