Kardiologia

Bóle w klatce piersiowej – kogo nie wolno odesłać z izby przyjęć?

lek. Krzysztof Jaworski

dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski, prof. nadzw. IK

II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Mariusz Pytkowski, prof. nadzw. IK, II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa; e-mail: mpytkowski@ikard.pl

Bóle w klatce piersiowej należą do najczęstszych dolegliwości, z jakimi zgłaszają się pacjenci do izby przyjęć lub na szpitalny oddział ratunkowy. Diagnostyka różnicowa tego objawu jest szeroka i wymaga dokładnego przeprowadzenia badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych. Ból w klatce piersiowej może być bowiem wykładnikiem poważnej choroby i wskazywać na potrzebę pilnego leczenia. W związku z obecną w takich sytuacjach presją czasu kluczowe znaczenie ma sprawne wykorzystywanie dostępnych metod diagnostycznych poparte doświadczeniem klinicznym.

Wprowadzenie

Szacuje się, że tylko w 10-30% przypadków bóle w klatce piersiowej wynikają z ostrego zespołu wieńcowego (OZW).1,2 U większości osób objaw ten nie świadczy o zagrażającej życiu chorobie. Za każdym razem lekarz staje jednak przed trudną decyzją: kogo należy hospitalizować i podjąć szybkie działania diagnostyczno-terapeutyczne, a kogo można bezpiecznie odesłać do domu z zaleceniem dalszej opieki ambulatoryjnej. U chorego z nierozpoznanym zawałem mięśnia sercowego ryzyko zgonu w obserwacji krótkoterminowej wynosi ok. 25%, czyli jest ponad 2-krotnie większe niż w przypadku prawidłowego rozpoznania.1,3

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej jest objawem niespecyficznym. Może on wynikać ze zmian w układzie krążenia, oddechowym, pokarmowym, mięśniowo-szkieletowym i/lub nerwowym. W 5-10% przypadków podłoże bólu stanowią zaburzenia psychiczne.2 Zawsze należy je jednak traktować jako rozpoznanie z wykluczenia, gdyż może im towarzyszyć poważna choroba organiczna. Co więcej, stany lękowe i depresja są zaliczane do czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.4 Przyczyny bólu w klatce piersiowej podsumowano w tabeli 1. Ze względu na ograniczone ramy niniejszego opracowania autorzy przedstawili przede wszystkim diagnostykę w kierunku OZW, zatorowości płucnej, zapalenia osierdzia i rozwarstwienia aorty.

Wywiad

Zebranie informacji dotyczących aktualnych oraz odczuwanych wcześniej dolegliwości jest pierwszym i kluczowym etapem diagnostyki pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Powinny paść pytania o charakter bólu, jego intensywność, czas trwania, promieniowanie, a także zmienność w zależności od wysiłku fizycznego, pozycji ciała, ruchu oraz przyjmowanych posiłków. Każdorazowo należy ustalić współistniejące i/lub przebyte choroby (w tym zabiegi operacyjne), uczulenia, przyjmowane leki (ewentualnie środki paramedyczne), używki i inne czynniki ryzyka w zależności od podejrzewanej przyczyny objawów.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Badanie przedmiotowe

U pacjenta z bólem w klatce piersiowej trzeba przeprowadzić pełne badanie fizykalne. W nagłych przypadkach konieczne bywa ograniczenie badania, ale zawsze należy je uzupełnić, gdy [...]

Elektrokardiografia

Kluczowe znaczenie w postępowaniu z pacjentem z bólem w klatce piersiowej ma EKG. Pozwala ono na wykrycie zaburzeń rytmu serca, przerostu jego jam oraz zmian [...]

Badania laboratoryjne

Diagnostyka laboratoryjna u pacjenta z bólem w klatce piersiowej powinna być ukierunkowana na podejrzewaną etiologię dolegliwości. Do podstawowych badań należy oznaczenie morfologii krwi, glikemii, [...]

Echokardiografia

Główną metodą diagnostyki obrazowej chorób układu krążenia w stanach nagłych jest echokardiografia. Umożliwia ona ocenę kurczliwości ścian serca, funkcjonowania zastawek, obecności patologii [...]

RTG klatki piersiowej

U każdego pacjenta z bólem w klatce piersiowej, u którego nie ustalono rozpoznania na podstawie ww. badań, należy wykonać zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej.5 Uzupełnia ono [...]

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badania izotopowe

W przypadku podejrzenia zatorowości płucnej lub ostrego zespołu aortalnego badaniem o największej wartości diagnostycznej jest angio-TK. Umożliwia ona dokładną ocenę takich patologii, jak: [...]

Skale ryzyka i algorytmy postępowania

Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej jest szeroka i wymaga znajomości wielu chorób oraz dostępu do odpowiednich narzędzi badawczych. Aby ułatwić identyfikację pacjentów [...]

Podsumowanie

Bóle w klatce piersiowej stanowią powszechny problem diagnostyczny w izbach przyjęć i na szpitalnych oddziałach ratunkowych. W większości przypadków ich przyczyną są choroby niezagrażające życiu. [...]