Nowości w praktyce

Podwójne leczenie przeciwpłytkowe w chorobie wieńcowej – nowe wytyczne ESC 2017

Monika Gawałko

dr n. med. Paweł Balsam

   

I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Paweł Balsam, I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego; e-mail: pawel.balsam@wum.edu.pl

W poniższym opracowaniu przedstawiamy najnowsze zalecenia i wprowadzone w nich zmiany ze szczególnym uwzględnieniem indywidualizacji terapii przeciwpłytkowej – jej skracania i wydłużania w zależności od postaci choroby wieńcowej.

Wprowadzenie

Wprowadzenie do standardu leczenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT – dual antiplatelet therapy) opartej na kwasie acetylosalicylowym (ASA) i lekach z grupy inhibitorów receptora płytkowego P2Y12 (początkowo tyklopidyny, następnie klopidogrelu, prazugrelu i tykagreloru) istotnie poprawiło rokowanie pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS – acute coronary syndrome) i stało się standardem postępowania przy różnych postaciach choroby niedokrwiennej serca.1-4 Mimo zalet takie postępowanie ma również ograniczenia wynikające z profilu skuteczności i bezpieczeństwa leków przeciwpłytkowych. Aby poprawić wyniki leczenia i zmniejszyć ryzyko powikłań niedokrwiennych przy akceptowalnym ryzyku krwawień, członkowie grupy roboczej powołanej przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC – European Society of Cardiology) i Europejskie Stowarzyszenie Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery) dokonali wszechstronnego przeglądu schematów terapeutycznych DAPT i podsumowali je w nowych wytycznych.5

Podwójna terapia przeciwpłytkowa – jak długo stosować?

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi u pacjentów po ACS, DAPT powinna być stosowana przez 12 miesięcy od jego wystąpienia (klasa zaleceń I/poziom wiarygodności A). Zalecany czas terapii nie jest uwarunkowany sytuacją kliniczną (rewaskularyzacja vs leczenie zachowawcze) ani rodzajem implantowanego stentu. U chorych leczonych zachowawczo preferowane są tykagrelor (lek pierwszego rzutu) i klopidogrel (lek drugiego rzutu) (I/A). Leczenie można skrócić do miesiąca (zachowawcze) (IIa/C) lub 6 miesięcy (rewaskularyzacja z implantacją stentu) (IIa/B) oraz wydłużyć >12 miesięcy na podstawie ryzyka krwawienia lub niedokrwiennego pacjenta (IIb/B). W tym miejscu warto zaznaczyć, że o ile optymalny czas trwania DAPT nie uległ zmianie, o tyle minimalna długość czasu jej prowadzenia w porównaniu z wcześniejszymi wytycznymi – miesiąc w przypadku wszczepienia niepowlekanego stentu metalowego (BMS) i 6 miesięcy w przypadku stentu uwalniającego lek (DES) – jest jednakowa niezależnie od implantowanego stentu i trwa, jak już wcześniej wspomniano, co najmniej 6 miesięcy dla pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca (SCAD – stable coronary artery disease) i niskim ryzykiem krwawienia poddanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) oraz 12 miesięcy dla pacjentów z ACS z niskim ryzykiem krwawienia poddanych PCI.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leki przeciwpłytkowe – które, jak i u kogo stosować?

Zgodnie z przedstawionymi w nowych rekomendacjach danymi połączenie ASA z tykagrelorem powinno być zalecane w ACS (dawka nasycająca 180 mg, następnie 2 × 90 mg/24 [...]

Potrójna terapia przeciwzakrzepowa

W porównaniu z samym stosowaniem doustnych leków przeciwkrzepliwych (OAC – oral anticoagulants) skojarzona, potrójna terapia z wykorzystaniem OAC z DAPT (klopidogrel i ASA) skutkuje 2-3-krotnym zwiększeniem [...]

Ocena ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych

Zgodnie z nowymi wytycznymi można rozważyć zastosowanie skal punktowych do oceny ryzyka krwawienia i zdarzeń niedokrwiennych w celu ustalenia czasu kontynuowania DAPT (IIb/A). [...]

Profil kliniczny a podwójna terapia przeciwpłytkowa

Dotychczasowe badania nie potwierdziły zasadności odmiennego prowadzenia DAPT u mężczyzn i u kobiet (I/A), a także u osób z cukrzycą i bez cukrzycy (IIa/B). Ponadto u chorych z wcześniejszą zakrzepicą [...]

Terapia przeciwpłytkowa a zabiegi operacyjne

Specyficznym zagadnieniem dotyczącym czasu trwania terapii przeciwpłytkowej jest konieczność jej zaprzestania przed zabiegiem chirurgicznym. Zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami klopidogrel i tykagrelor powinno się [...]

Podsumowanie

W nowych wytycznych dotyczących zastosowania DAPT w chorobie wieńcowej podkreślono znaczenie odpowiednio wczesnego wprowadzania terapii u pacjentów, u których planowane jest PCI lub rozpoznano STEMI. [...]