Dostęp Otwarty

Alergologia

Pokrzywka

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski

    

Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Oddział Chorób Dziecięcych i Noworodkowych z Centrum Alergologii i Dermatologii, CSK MSWiA w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Adam J. Sybilski, Zakład Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych i Alergologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny; e-mail: adam.sybilski@cskmswia.pl

Termin „pokrzywka” odnosi się do grupy heterogennych chorób skóry i tkanki podskórnej. Jest ona definiowana jako nagłe pojawienie się charakterystycznych swędzących bąbli, obrzęku naczynioruchowego lub obu tych objawów. Szacuje się, że u połowy pacjentów występują wyłącznie zmiany skórne, u 40% współistnieją bąble i obrzęk, a u 10% – jedynie obrzęk.

Small sybilski adam opt

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski

Wprowadzenie

Obecnie pokrzywki klasyfikuje się na podstawie czasu trwania oraz etiologii patofizjologicznej. Zgodnie z arbitralnie przyjętą definicją ostra pokrzywka trwa do 6 tygodni, a przewlekła >6 tygodni.1,2 Pokrzywki mogą być spontaniczne (o wieloczynnikowym podłożu) i fizykalne, indukowane czynnikami fizycznymi. Można się również spotkać ze specjalnymi typami pokrzywek (np. cholinergiczna, kontaktowa; tab. 1).

Small 8193

Tabela 1. Klasyfikacja pokrzywek1

Epidemiologia i wpływ na życie pacjentów

Ostra pokrzywka co najmniej raz w życiu wystąpiła u niemal 25% dorosłych, pokrzywka przewlekła – jedynie u ok. 3%, a w populacji dziecięcej częstość pokrzywki waha się od 2,1% do 6,7%, z czego przewlekła pojawia się tylko u 0,1-0,3% populacji.3 Z badania „Epidemiologia pokrzywki w Polsce (EPP)” wynika, że w Polsce u osób między 15 a 74 r.ż. pokrzywka wystąpiła u 11,2%, przy czym przewlekła jedynie u 0,6% (ostra u 10,6%). Chorobę częściej rozpoznawano u kobiet niż u mężczyzn (13,0% vs 9,3%), jednakowo często u mieszkańców miast i wsi (11,1% vs 11,2%).4 Z ostatnich badań niemieckich wynika, że pokrzywka obserwowana jest najczęściej u niemowląt i dzieci przedszkolnych. Skumulowana częstość jej występowania u dzieci w wieku do 10 lat wynosiła w tych badaniach aż 14,5% u chłopców i 16,2% u dziewcząt.5 Na ogół mamy do czynienia z ostrą pokrzywką – ponad 95% przypadków to jednorazowy ostry epizod, często prowokowany przez infekcję lub z nią związany.6 Choć ten rodzaj pokrzywki jest częstszy, to większy problem i uciążliwość dla pacjentów stanowi pokrzywka przewlekła.

Pokrzywka przewlekła to nie tylko choroba skóry. Ma ona bowiem negatywny wpływ na wiele aspektów życia pacjentów. Zmienne i nieprzewidywalne epizody bąbli i obrzęków niekorzystnie wpływają na relacje społeczne oraz są przyczyną absencji w pracy i szkole. Nocny świąd prowadzi do bezsenności i zmęczenia w ciągu dnia, co powoduje zmniejszenie produktywności (prezenteizm).7 Dodatkowo pokrzywka przewlekła jest wysoce zmiennym schorzeniem. Nasilenie objawów może się diametralnie zmienić z dnia na dzień. Ta niestałość objawów oraz niepewność ich pojawienia się i znikania negatywnie wpływają na postrzeganie choroby. Przewlekła i nieprzewidywalna natura objawów często zmusza pacjentów do poszukiwania pomocy medycznej. Według badania EPP 67,4% porad udzielają lekarze rodzinni, 27,9% – dermatolodzy, a 21,9% – alergolodzy. Należy jednak podkreślić, że tylko 34,6% osób z pokrzywką zgłasza się do lekarza.

Pokrzywka, zwłaszcza przewlekła, wpływa na jakość życia (QoL – quality of life) w zbliżonym stopniu jak zaawansowana choroba niedokrwienna serca, większym niż choroby alergiczne dróg oddechowych (astma, alergiczny nieżyt nosa) oraz podobnie jak inne choroby skóry (łuszczyca, trądzik i atopowe zapalenie skóry).8 Powyższe spostrzeżenia potwierdziły duże przekrojowe badania obejmujące 176 000 dorosłych osób, przeprowadzone w pięciu krajach Unii Europejskiej (Francja, Niemcy, Włochy, Wielka Brytania i Hiszpania). Stwierdzono, że przewlekła pokrzywka występowała u 0,5% populacji dorosłych, co daje 1 osobę na 200. U tych pacjentów pokrzywka powodowała znaczne pogorszenie stanu zdrowia i jakości życia, nierzadko prowadzące do zaburzeń depresyjnych i lękowych, oraz zaburzenia snu.7

Small 8241

Tabela 2. Przyczyny pokrzywki9

Choć patomechanizm pokrzywki nie jest do końca wyjaśniony, to wydaje się, że podstawową rolę odgrywa aktywacja komórek tucznych i bazofilów. Sygnał do aktywacji komórek tucznych również pozostaje niejasny; wygląda na to, że jest wieloczynnikowy i różnorodny. Aktywację może wyzwalać wiele czynników w mechanizmie immunologicznym (IgE-zależnym bądź IgE-niezależnym) oraz nieimmunologicznym (tab. 2).9 Aktywacja mastocytów i bazofilów wywołuje ich degranulację i uwolnienie mediatorów prozapalnych. Histamina i inne mediatory, jak np. czynnik aktywujący płytki krwi (PAF – platelet activating factor), prostaglandyny, neuropeptydy i cytokiny, powodują drażnienie nerwów czuciowych (świąd), rozszerzenie naczyń krwionośnych i wysięk (obrzęk) oraz mobilizację komórek uczestniczących w procesie zapalnym.10,11 Wiele dowodów świadczy o tym, że jedną z najczęstszych przyczyn ostrych pokrzywek są zakażenia górnych dróg oddechowych, ale dostrzeżono również związek z infekcjami przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Wśród wirusów na ogół dotyczy to: adenowirusów, enterowirusów, rotawirusów, RSV (respiratory syncytial virus), wirusów Epsteina-Barr oraz cytomegalowirusów. Zbieżna jest sezonowość równoczesnego nasilenia tych infekcji i przypadków ostrej pokrzywki. Wyzwalaczami reakcji pokrzywkowych mogą być również streptokoki, bakterie Mycoplasma pneumoniae oraz infekcje pasożytnicze (Blastocystis hominis, Plasmodium falciparumAnisakis simplex). Druga główna grupa czynników to leki, zwłaszcza antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne, które są szczególnie często przepisywane dzieciom, zwłaszcza w okresie infekcji. Wymaga to wówczas zmiany preparatu lub jego odstawienia. Ostatnio podkreśla się jednak, że rola uczulenia na leki w wywoływaniu pokrzywki bywa przeceniana. Najnowsze badania pokazują bowiem, że ponad 90% dzieci dobrze toleruje leki uznawane wcześniej za wyzwalające pokrzywkę.

Mimo że ostra pokrzywka jest głównym objawem klinicznym alergii pokarmowej w reakcji IgE-zależnej (jajka, mleko, soja, orzeszki ziemne, pszenica, ryby, owoce morza i orzechy), to alergeny pokarmowe jako przyczynę ostrej pokrzywki udokumentowano w <7% wszystkich przypadków.

Objawy kliniczne

Typowy bąbel pokrzywkowy charakteryzuje się uniesieniem (obrzękiem górnej części warstwy siateczkowej oraz brodawkowatej) w centrum zmiany, otoczonym rumieniem (różowym lub jasnoczerwonym). Zmiana jest dobrze odgraniczona i dość twarda. Bąble mają od kilku milimetrów do kilku centymetrów wielkości. Towarzyszy im nasilony świąd, rzadziej pieczenie. Czasami występuje jedynie świąd, bez wyraźnych bąbli. Zmiany pojawiają się zazwyczaj w ciągu kilku minut, szybko znikają (maks. w ciągu 24 godz.) i nie pozostawiają śladów.

Pokrzywce może towarzyszyć obrzęk naczynioruchowy (w polskich badaniach w 34,8%), który ma nagły początek, ustępuje zwykle do 72 godz. i może mu towarzyszyć uczucie bólu lub świądu.

Zmiana obejmuje skórę właściwą i tkankę podskórną (czasami błonę podśluzową).