Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany jest przez prof. dr. hab. n. med. Michała Myśliwca, Klinika Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Wodobrzusze o niejasnej etiologii

dr n. med. Justyna Wasielica-Berger

    

Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: dr n. med. Justyna Wasielica-Berger, Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 24a, 15-276 Białystok; e-mail: jwasielica@o2.pl

Opis przypadku

50-letnia kobieta zgłosiła się do Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych z powodu utrzymującego się od ok. 9 miesięcy wodobrzusza opornego na diuretyki, obrzęków kończyn dolnych, utraty 16 kg masy ciała, ogólnego osłabienia i tendencji do biegunki. Ponadto zgłaszała drętwienie rąk. Pacjentka negowała nadużywanie alkoholu. Z powodu choroby Hashimoto stosowała suplementację hormonów tarczycy. Kilka lat wcześniej przebyła operację usunięcia macicy z powodu atypowego rozrostu endometrium, a przed 5 miesiącami z powodu podejrzenia zespołu Meigsa usunięto jej jajniki (badanie histopatologiczne usuniętych jajników nie potwierdziło nowotworu). W ciągu 9 miesięcy poprzedzających hospitalizację chora wymagała wielokrotnych paracentez terapeutycznych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono: napięte wodobrzusze, średnio nasilone obrzęki podudzi, kacheksję, sinicę palców rąk i koniuszka nosa oraz powiększone węzły chłonne pachwinowe.

W badaniach obrazowych i laboratoryjnych obserwowano:

  • powiększenie wątroby bez cech uszkodzenia lub niewydolności (aminotransferaza asparaginianowa [AST] 8 j.m./l, aminotransferaza alaninowa [AST] 6 j.m./l, γ-glutamylotranspeptydaza [GGTP] 17 j.m./l, fosfataza zasadowa [ALP] 36 j.m./l, bilirubina 0,29 mg/dl, amoniak 56 μg/dl, czas protrombinowy [PT] 95%, fibrynogen 659 mg/dl, białko całkowite 7,2 g/dl, albuminy 53,5%, czyli 3,8 g/dl, γ-globuliny 19,2%)
  • powiększenie śledziony bez cech hipersplenizmu (płytki krwi [PLT] 537 000/μl)
  • peptyd natriuretyczny typu B (BNP) 25,6 pg/ml
  • podwyższone stężenie mocznika (65 mg/dl), kreatyniny (1,17 mg/dl) i kwasu moczowego (8,95 mg/dl)
  • niedokrwistość typu choroby przewlekłej (hemoglobina [Hb] 11,3 g/dl, średnia objętość krwinki czerwonej [MCV] 88,8 fl, żelazo [Fe] 33 μg/dl, całkowita zdolność wiązania żelaza [TIBC] 104 μg/dl, ferrytyna 68,4 ng/ml)
  • białko monoklonalne w surowicy IgA λ przy całkowitym stężeniu IgA 542 mg/dl (norma 70-400 mg/dl)
  • badanie klatki piersiowej i brzucha metodą tomografii komputerowej (TK) uwidoczniło węzły chłonne przytchawicze powiększone do 23 mm, a okołoaortalne i krezkowe – do 17 mm.


Z uwagi na obecność białka monoklonalnego w surowicy przeprowadzono diagnostykę w kierunku szpiczaka mnogiego. W mielogramie wykazano szpik normokomórkowy o zachowanych proporcjach i prawidłowym dojrzewaniu linii krwiotwórczych. Odsetek plazmocytów był w górnej granicy normy. Pobrano do badania węzeł chłonny szyjny i węzeł chłonny pachwinowy. W obu przypadkach patolog stwierdził nieswoiste zmiany odczynowe. Wykonano również trepanobiopsję szpiku. Według konsultującego hematologa nie było podstaw do rozpoznania szpiczaka.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Jakie pojedyncze badanie w największym stopniu pozwala na rozpoznanie etiologii wodobrzusza?

a. USG jamy brzusznej

2. Dla jakiej choroby są charakterystyczne obserwowane u chorej cechy płynu puchlinowego?

a. Marskości wątroby

3. Jaki jest najwłaściwszy krok, który należy podjąć?

a. Leczenie objawowe (powtarzane paracentezy terapeutyczne)

Podsumowanie

Wskazaniem do paracentezy diagnostycznej jest każdy przypadek pojawienia się wodobrzusza po raz pierwszy i podejrzenie infekcji płynu puchlinowego, a u chorych z wodobrzuszem w przebiegu marskości [...]