Wprowadzenie

Cukrzyca typu 2 jest chorobą o progresywnym przebiegu, wymagającą intensyfikacji leczenia na skutek nasilających się zaburzeń patogenetycznych. Postępowanie w tym zakresie określa algorytm farmakoterapii opracowany przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) – począwszy od monoterapii lekiem doustnym na etapie insulinooporności (dominującej w patogenezie choroby), aż do intensywnej insulinoterapii, gdy dochodzi do wyczerpania możliwości wydzielniczych komórek β trzustki. U osób z cukrzycą typu 2 często mamy też do czynienia z pogorszeniem wyrównania metabolicznego, które następuje w związku z przemijającymi sytuacjami wywołującymi hiperglikemię.

Algorytm farmakoterapii w cukrzycy typu 2

Podstawowym wskazaniem do intensyfikacji leczenia cukrzycy jest przekroczenie celu terapeutycznego – zindywidualizowanego i wyrażonego odsetkiem hemoglobiny glikowanej (HbA_1c). Dla większości pacjentów z cukrzycą typu 2 cel stanowi uzyskanie HbA_1c <7%. Dla chorych z cukrzycą typu 2 krótkotrwałą i kobiet przygotowujących się do ciąży docelowa wartość HbA_1c wynosi 6,5%, ale dla osób w zaawansowanym wieku, z powikłaniami o charakterze makroangiopatii i/lub z licznymi chorobami towarzyszącymi wymagania w zakresie wyrównania cukrzycy są mniejsze i HbA_1c powinna być ≤8%.

W wielu przypadkach, gdy lekarz rodzinny lub diabetolog od dłuższego czasu prowadzi systematyczną terapię pacjenta z cukrzycą, może zorientować się bez trudu, czy zintensyfikować leczenie związane z progresywnym charakterem choroby. Na podstawie dzienniczka samokontroli oraz badania HbA_1c, po wykluczeniu błędów dietetycznych i zmian w aktywności fizycznej oraz innych przemijających przyczyn stanów hiperglikemii, lekarz postępuje zgodnie z algorytmem farmakoterapii w cukrzycy typu 2. U chorych na pierwszym etapie leczenia przyjmujących jeden lek doustny – metforminę (choć w razie nietolerancji lub przeciwwskazań do jej stosowania może to być: pochodna sulfonylomocznika, gliptyna, antagonista transportera sodowo-glukozowego typu 2 [SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2] lub pioglitazon) – należy dołączyć kolejny lek doustny z innej grupy, np. pochodną sulfonylomocznika, lek inkretynowy, antagonistę SGLT2 lub agonistę receptorów aktywowanych przez proliferatory peroksysomów γ (PPAR-γ; etap 2a), albo dwa leki doustne, jeśli jednym z trzech zastosowanych jest metformina (etap 2b). W sytuacji znacznego niewyrównania metabolicznego (glikemia >300 mg/dl) bądź na życzenie pacjenta można rozpocząć terapię świeżo rozpoznanej cukrzycy od insuliny bazowej w jednym wstrzyknięciu. Insulinę bazową można też wdrożyć już na etapie leczenia jednym bądź dwoma lekami doustnymi. Insulinoterapia prosta, czyli dołączenie insuliny bazowej w jednym wstrzyknięciu dziennie, to etap 3, który w razie dalszego niewyrównania metabolicznego prowadzi do insulinoterapii złożonej: metformina + insulina w 2 dawkach (bazowa lub mieszanki) albo metformina + intensywna insulinoterapia (etap 4).