Dostęp Otwarty

Temat numeru

Kamica nerkowa

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

                    

           

I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Państwowa Wyższa Szkoła Informatyki i Przedsiębiorczości w Łomży

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec, I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok; e-mail: mysmich@poczta.onet.pl

Kamica występuje u 5-10% dorosłych. Stwierdzana jest coraz częściej w związku z epidemią otyłości, zespołu metabolicznego i cukrzycy. Do nawrotów w ciągu 15 lat dochodzi u ok. 40% chorych.1 Powoduje to gwałtowny wzrost kosztów leczenia, ponieważ pacjenci z kolką nerkową trafiają najczęściej na oddziały ratunkowe.

Small mysliwiec michal opt

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

Wprowadzenie

Kamica nerkowa (nephrolithiasis), nazywana przez urologów kamicą moczową (urolithiasis), polega na obecności kamieni w nerce lub drogach odprowadzających mocz (kielichach, miedniczce i moczowodzie). Jeżeli kamień dostanie się do pęcherza moczowego, zwykle jest z niego łatwo wydalany. Większość kamieni o średnicy <6 mm, szczególnie położonych w dystalnym odcinku moczowodu, zostaje wydalona spontanicznie z moczem. Im bardziej proksymalnie położony jest kamień moczowodowy, tym mniejsze prawdopodobieństwo jego spontanicznego wydalenia. Szczególnie trudne do wydalenia są złogi zlokalizowane w kielichach dolnych lub zbyt duże (>10 mm).

Mechanizm powstawania kamieni nerkowych2

Kamica może być związana z zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej z hiperkalciurią (np. w pierwotnej nadczynności przytarczyc lub kwasicy cewkowej dystalnej), lub z genetycznie uwarunkowaną cystynozą. Większość przypadków stanowi tzw. kamica idiopatyczna, w której nie ma ewidentnych zaburzeń metabolicznych. Kamienie powstają najczęściej ze szczawianów wapnia (jedno- lub dwuwodnego) lub fosforanu wapnia, rzadziej z kwasu moczowego. Najrzadziej występują kamienie struwitowe (fosforanowo-amonowo-magnezowe) i cystynowe. Mechanizm ich tworzenia pozostaje ciągle mało poznany. Prawdopodobnie małe złogi pojawiają się często, ale są natychmiast wypłukiwane z moczem. Interesujące jest, że w czasie sekcji zwapnienia stwierdza się prawie w każdej nerce, podczas gdy kamica dotyczy najwyżej 10% Polaków.

W powstawaniu kamieni odgrywają rolę trzy procesy: krystalizacji, agregacji kryształów i ich retencji w nerce. Krystalizacja polega na wytrąceniu się z przesyconego moczu kryształów kwasu moczowego lub szczawianu wapnia w cewkach nerkowych. Najczęściej dochodzi do niej w dystalnych odcinkach nefronu, głównie w przewodach Belliniego, znajdujących się w brodawce. Kryształy są wypłukiwane z moczem lub stają się tzw. jądrem krystalizacji, na którym osadzają się różne składniki mineralne i białkowe tworzące agregat. Może on zostać wydalony z moczem, ale jeżeli napotka uszkodzony nabłonek lub zwężenie, może się zakotwiczyć i zatykać odpływ moczu z danego nefronu. Mały złóg może się nawarstwiać i wystawać z brodawki do światła kielicha, przedostawać się do niego, a następnie zostać wydalony. Prawdopodobnie najważniejszym procesem jest zakotwiczanie złogu w pobliżu ujścia przewodów brodawkowych, co pozwala na jego nawarstwianie i powiększanie się. Powstawanie kamienia trwa wiele lat, może przyspieszać lub spowalniać.

Druga możliwość to tworzenie złogu w śródmiąższu (w pobliżu zagięcia długich pętli Henlego) w okolicy brodawki nerkowej. W śródmiąższu nie da się wypłukać złogu, ale może on zostać usunięty przez makrofagi. Biorą one udział także w uszkadzaniu komórek wokół niego, co może prowadzić do jego uruchomienia i wydalenia przez przewody brodawkowe do światła kielicha. Złóg, zwłaszcza zlokalizowany w nerce, może nie zmieniać ani wielkości, ani położenia i nie powodować objawów nawet przez całe życie.

Z przedstawionej patogenezy wynika, że w tworzeniu złogu odgrywa rolę nie tylko duże stężenie jego składników, chwilowe przesycenie moczu i wypadanie kryształów, ale przede wszystkim ich zakotwiczanie się w nerce, co umożliwia ich powiększanie się. Bardzo trudno też przewidzieć losy złogu w ciągu najbliższych miesięcy i lat.

Wytwarzanie kamieni można hamować przez zmniejszenie stężenia w moczu związków biorących udział w ich budowie (kwas moczowy, szczawiany i fosforany wapnia) i zwiększenie stężenia substancji hamujących krystalizację (cytryniany). Działania te mogą być tylko częściowo skuteczne, ponieważ nie umiemy wpływać na mechanizmy zakotwiczania złogu, nawet jeżeli ułatwiamy jego wypłukanie, dbając o zwiększenie diurezy, spożycia płynów i odpowiednie porcjowanie ich w ciągu doby.

Kolka nerkowa3-6

To najbardziej charakterystyczny objaw kamicy, któremu często towarzyszą krwinkomocz/krwiomocz, nudności i wymioty. Najczęstszą przyczyną kolki nerkowej jest zablokowanie przez kamień połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub przesuwanie się kamienia wzdłuż moczowodu. Okresowe ruchy perystaltyczne moczowodu powodują obkurczanie się mięśniówki wokół kamienia, co skutkuje chwilowym zastojem moczu i zwiększeniem ciśnienia w drogach moczowych. Wywołuje to bolesne rozdęcie miedniczki i zwiększone napięcie torebki nerkowej, powodujące bardzo silny ból o charakterze kolki, porównywany często do bólów porodowych. Może mu towarzyszyć bolesne parcie na mocz.

Pierwsza pomoc w kolce polega na zróżnicowaniu jej z innymi przyczynami i opanowaniu bólu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), podanymi domięśniowo lub doodbytniczo, albo dożylnie opiatem. Niekiedy NLPZ i opiaty stosuje się jednocześnie. Następne dawki NLPZ (najczęściej ibuprofen lub diklofenak) podaje się doustnie, jeżeli pacjent nie ma nudności i wymiotów.

Na cito wykonuje się morfologię krwi lub tylko leukocytozę, badania moczu metodą paskową, stężenia kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi, CRP, a u wymiotujących bada się elektrolity, ewentualnie posiew moczu (np. u gorączkujących lub po wykryciu azotynów w moczu).

Badania obrazowe3,4,6

Najczęściej wykonuje się USG, które może uwidocznić złóg i/lub zastój moczu, ale czułość tego badania w kamicy wynosi tylko ok. 50%. Powszechnie dostępne jest też przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, ale nie uwidacznia ono złogów niecieniujących (moczanowe) lub słabo cieniujących (cystynowe). Najlepszym badaniem zalecanym w kamicy jest niskodawkowa tomografia komputerowa (TK) bez użycia środka kontrastowego, która uwidacznia kamienie >2 mm z prawie 100% czułością. Jest ona konieczna w przypadku planowania zabiegu usunięcia kamienia oraz u ludzi otyłych, u których USG nie ma wystarczającej czułości. Dodatkowo TK ma prawie 100% swoistość, lokalizuje kamień, a także pozwala na określenie jego kształtu i struktury na podstawie gęstości określanej w skali Hounsfielda. Największą gęstość mają złogi szczawianowe, nieco mniejszą fosforanowe, ale ich zróżnicowanie w TK nie jest możliwe. Nie można też bardzo dokładnie określić, czy szczawian jest jednowodny (najtwardszy) czy dwuwodny. Znacznie mniejszą gęstość mają kamienie struwitowe i cystynowe. Najmniejszą gęstością charakteryzują się złogi kwasu moczowego. Do dokładniejszego określenia struktury kamienia stosuje się TK z użyciem promieniowania dwóch energii (DECT dual energy CT). Kamienie struwitowe lokalizują się w miedniczce i często są złogami odlewowymi, odzwierciedlającymi kształt miedniczki, czasem z kielichami. TK może też uwidocznić nefrokalcynozę, czyli złogi fosforanu wapnia w miąższu nerki, charakterystyczne dla kwasicy nerkowej dystalnej. W tzw. nerce gąbczastej złogi szczawianu wapnia zlokalizowane są na granicy kory i rdzenia nerki.

Do śledzenia położenia kamienia wystarcza często USG lub zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Obecnie bardzo rzadko wykonuje się urografię z dożylnym podaniem kontrastu. Wyjątkowo przeprowadza się badanie z użyciem rezonansu magnetycznego (MR). Nie wykorzystuje ono promieniowania jonizującego, podobnie jak USG, może być zatem szczególnie użyteczne u kobiet w ciąży. Praktycznie wystarcza USG, jeżeli uwidoczniło kamień <6 mm u osoby bez powikłań i z prawidłową funkcją nerki.

Badania RTG i TK narażają pacjenta na promieniowanie jonizujące (zaćma, nowotwory złośliwe), którego szkodliwa dawka roczna wynosi 100 mSv. Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej naraża na promieniowanie 0,8 mSv, a TK od 2-3 mSv przy zastosowaniu aparatury niskodawkowej do 12 mSv przy użyciu wysokiej dawki radiacyjnej. Należy brać to pod uwagę szczególnie w nawrotowej kamicy i przy konieczności powtarzania badań obrazowych z dużym napromienianiem. American Urological Association (AUA) zaleca, by do dalszej kontroli złogów kontrastujących wykorzystywać USG lub przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, a TK z kontrastem zarezerwować tylko dla chorych z podejrzeniem zwężenia dróg moczowych.7