Kamica występuje u 5-10% dorosłych. Stwierdzana jest coraz częściej w związku z epidemią otyłości, zespołu metabolicznego i cukrzycy. Do nawrotów w ciągu 15 lat dochodzi u ok. 40% chorych.¹ Powoduje to gwałtowny wzrost kosztów leczenia, ponieważ pacjenci z kolką nerkową trafiają najczęściej na oddziały ratunkowe.

prof. dr hab. n. med. Michał Myśliwiec

Wprowadzenie

Kamica nerkowa (nephrolithiasis), nazywana przez urologów kamicą moczową (urolithiasis), polega na obecności kamieni w nerce lub drogach odprowadzających mocz (kielichach, miedniczce i moczowodzie). Jeżeli kamień dostanie się do pęcherza moczowego, zwykle jest z niego łatwo wydalany. Większość kamieni o średnicy <6 mm, szczególnie położonych w dystalnym odcinku moczowodu, zostaje wydalona spontanicznie z moczem. Im bardziej proksymalnie położony jest kamień moczowodowy, tym mniejsze prawdopodobieństwo jego spontanicznego wydalenia. Szczególnie trudne do wydalenia są złogi zlokalizowane w kielichach dolnych lub zbyt duże (>10 mm).

Mechanizm powstawania kamieni nerkowych²

Kamica może być związana z zaburzeniami metabolicznymi, najczęściej z hiperkalciurią (np. w pierwotnej nadczynności przytarczyc lub kwasicy cewkowej dystalnej), lub z genetycznie uwarunkowaną cystynozą. Większość przypadków stanowi tzw. kamica idiopatyczna, w której nie ma ewidentnych zaburzeń metabolicznych. Kamienie powstają najczęściej ze szczawianów wapnia (jedno- lub dwuwodnego) lub fosforanu wapnia, rzadziej z kwasu moczowego. Najrzadziej występują kamienie struwitowe (fosforanowo-amonowo-magnezowe) i cystynowe. Mechanizm ich tworzenia pozostaje ciągle mało poznany. Prawdopodobnie małe złogi pojawiają się często, ale są natychmiast wypłukiwane z moczem. Interesujące jest, że w czasie sekcji zwapnienia stwierdza się prawie w każdej nerce, podczas gdy kamica dotyczy najwyżej 10% Polaków.

W powstawaniu kamieni odgrywają rolę trzy procesy: krystalizacji, agregacji kryształów i ich retencji w nerce. Krystalizacja polega na wytrąceniu się z przesyconego moczu kryształów kwasu moczowego lub szczawianu wapnia w cewkach nerkowych. Najczęściej dochodzi do niej w dystalnych odcinkach nefronu, głównie w przewodach Belliniego, znajdujących się w brodawce. Kryształy są wypłukiwane z moczem lub stają się tzw. jądrem krystalizacji, na którym osadzają się różne składniki mineralne i białkowe tworzące agregat. Może on zostać wydalony z moczem, ale jeżeli napotka uszkodzony nabłonek lub zwężenie, może się zakotwiczyć i zatykać odpływ moczu z danego nefronu. Mały złóg może się nawarstwiać i wystawać z brodawki do światła kielicha, przedostawać się do niego, a następnie zostać wydalony. Prawdopodobnie najważniejszym procesem jest zakotwiczanie złogu w pobliżu ujścia przewodów brodawkowych, co pozwala na jego nawarstwianie i powiększanie się. Powstawanie kamienia trwa wiele lat, może przyspieszać lub spowalniać.

Druga możliwość to tworzenie złogu w śródmiąższu (w pobliżu zagięcia długich pętli Henlego) w okolicy brodawki nerkowej. W śródmiąższu nie da się wypłukać złogu, ale może on zostać usunięty przez makrofagi. Biorą one udział także w uszkadzaniu komórek wokół niego, co może prowadzić do jego uruchomienia i wydalenia przez przewody brodawkowe do światła kielicha. Złóg, zwłaszcza zlokalizowany w nerce, może nie zmieniać ani wielkości, ani położenia i nie powodować objawów nawet przez całe życie.

Z przedstawionej patogenezy wynika, że w tworzeniu złogu odgrywa rolę nie tylko duże stężenie jego składników, chwilowe przesycenie moczu i wypadanie kryształów, ale przede wszystkim ich zakotwiczanie się w nerce, co umożliwia ich powiększanie się. Bardzo trudno też przewidzieć losy złogu w ciągu najbliższych miesięcy i lat.

Wytwarzanie kamieni można hamować przez zmniejszenie stężenia w moczu związków biorących udział w ich budowie (kwas moczowy, szczawiany i fosforany wapnia) i zwiększenie stężenia substancji hamujących krystalizację (cytryniany). Działania te mogą być tylko częściowo skuteczne, ponieważ nie umiemy wpływać na mechanizmy zakotwiczania złogu, nawet jeżeli ułatwiamy jego wypłukanie, dbając o zwiększenie diurezy, spożycia płynów i odpowiednie porcjowanie ich w ciągu doby.

Kolka nerkowa^3-6

To najbardziej charakterystyczny objaw kamicy, któremu często towarzyszą krwinkomocz/krwiomocz, nudności i wymioty. Najczęstszą przyczyną kolki nerkowej jest zablokowanie przez kamień połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub przesuwanie się kamienia wzdłuż moczowodu. Okresowe ruchy perystaltyczne moczowodu powodują obkurczanie się mięśniówki wokół kamienia, co skutkuje chwilowym zastojem moczu i zwiększeniem ciśnienia w drogach moczowych. Wywołuje to bolesne rozdęcie miedniczki i zwiększone napięcie torebki nerkowej, powodujące bardzo silny ból o charakterze kolki, porównywany często do bólów porodowych. Może mu towarzyszyć bolesne parcie na mocz.

Pierwsza pomoc w kolce polega na zróżnicowaniu jej z innymi przyczynami i opanowaniu bólu niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ), podanymi domięśniowo lub doodbytniczo, albo dożylnie opiatem. Niekiedy NLPZ i opiaty stosuje się jednocześnie. Następne dawki NLPZ (najczęściej ibuprofen lub diklofenak) podaje się doustnie, jeżeli pacjent nie ma nudności i wymiotów.

Na cito wykonuje się morfologię krwi lub tylko leukocytozę, badania moczu metodą paskową, stężenia kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi, CRP, a u wymiotujących bada się elektrolity, ewentualnie posiew moczu (np. u gorączkujących lub po wykryciu azotynów w moczu).

Badania obrazowe^3,4,6

Najczęściej wykonuje się USG, które może uwidocznić złóg i/lub zastój moczu, ale czułość tego badania w kamicy wynosi tylko ok. 50%. Powszechnie dostępne jest też przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, ale nie uwidacznia ono złogów niecieniujących (moczanowe) lub słabo cieniujących (cystynowe). Najlepszym badaniem zalecanym w kamicy jest niskodawkowa tomografia komputerowa (TK) bez użycia środka kontrastowego, która uwidacznia kamienie >2 mm z prawie 100% czułością. Jest ona konieczna w przypadku planowania zabiegu usunięcia kamienia oraz u ludzi otyłych, u których USG nie ma wystarczającej czułości. Dodatkowo TK ma prawie 100% swoistość, lokalizuje kamień, a także pozwala na określenie jego kształtu i struktury na podstawie gęstości określanej w skali Hounsfielda. Największą gęstość mają złogi szczawianowe, nieco mniejszą fosforanowe, ale ich zróżnicowanie w TK nie jest możliwe. Nie można też bardzo dokładnie określić, czy szczawian jest jednowodny (najtwardszy) czy dwuwodny. Znacznie mniejszą gęstość mają kamienie struwitowe i cystynowe. Najmniejszą gęstością charakteryzują się złogi kwasu moczowego. Do dokładniejszego określenia struktury kamienia stosuje się TK z użyciem promieniowania dwóch energii (DECT dual energy CT). Kamienie struwitowe lokalizują się w miedniczce i często są złogami odlewowymi, odzwierciedlającymi kształt miedniczki, czasem z kielichami. TK może też uwidocznić nefrokalcynozę, czyli złogi fosforanu wapnia w miąższu nerki, charakterystyczne dla kwasicy nerkowej dystalnej. W tzw. nerce gąbczastej złogi szczawianu wapnia zlokalizowane są na granicy kory i rdzenia nerki.

Do śledzenia położenia kamienia wystarcza często USG lub zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Obecnie bardzo rzadko wykonuje się urografię z dożylnym podaniem kontrastu. Wyjątkowo przeprowadza się badanie z użyciem rezonansu magnetycznego (MR). Nie wykorzystuje ono promieniowania jonizującego, podobnie jak USG, może być zatem szczególnie użyteczne u kobiet w ciąży. Praktycznie wystarcza USG, jeżeli uwidoczniło kamień <6 mm u osoby bez powikłań i z prawidłową funkcją nerki.

Badania RTG i TK narażają pacjenta na promieniowanie jonizujące (zaćma, nowotwory złośliwe), którego szkodliwa dawka roczna wynosi 100 mSv. Przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej naraża na promieniowanie 0,8 mSv, a TK od 2-3 mSv przy zastosowaniu aparatury niskodawkowej do 12 mSv przy użyciu wysokiej dawki radiacyjnej. Należy brać to pod uwagę szczególnie w nawrotowej kamicy i przy konieczności powtarzania badań obrazowych z dużym napromienianiem. American Urological Association (AUA) zaleca, by do dalszej kontroli złogów kontrastujących wykorzystywać USG lub przeglądowe zdjęcie jamy brzusznej, a TK z kontrastem zarezerwować tylko dla chorych z podejrzeniem zwężenia dróg moczowych.⁷