American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i Heart Failure Society of America (HFSA) opracowały w 2017 r. wytyczne, w których m.in. wyznaczono nowe kierunki w farmakoterapii niewydolności serca (HF – heart failure) w porównaniu z zaleceniami z 2013 r.

Wprowadzenie

W obecnie obowiązujących wytycznych ACC/AHA/HFSA (opublikowanych na stronie internetowej: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/04/26/CIR.0000000000000 509) zwrócono uwagę na nowości w farmakoterapii niewydolności serca u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (HFrEF – heart failure reduced ejection fraction), zwłaszcza na zastosowanie inhibitora neprylizyny – sakubitrylu, połączonego z walsartanem, czyli tzw. ARNI (angiotensin-receptor-neprilysin inhibitor), oraz iwabradyny. Rozszerzono również wskazania dla antagonistów receptora mineralokortykosteroidów (MRA – mineralocorticoid receptor antagonists) w niewydolności serca u chorych z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (HFpEF – heart failure preserved ejection fraction). W większym stopniu uwzględniono też leczenie chorób towarzyszących HF, głównie niedokrwistości, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń oddychania podczas snu. Nadano również nieco szerszy zakres użyteczności stosowania biomarkerów sercowych oraz podkreślono wykluczającą rolę oznaczeń peptydów natriuretycznych w diagnostyce różnicowej niewydolności serca. Do oceny klasy zaleceń i poziomu wiarygodności dowodów używana jest klasyfikacja przedstawiona w tabeli 1.

Biochemiczna diagnostyka niewydolności serca

W najnowszych wytycznych podkreślono rolę wstępnej oceny chorego i kolejnych obserwacji, w tym w zakresie badań biomarkerów: peptydu natriuretycznego typu B (BNP – B-type natriuretic peptide) i N-końcowego fragmentu propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP – N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), w rozpoznawaniu niewydolności serca i oceny jej nasilenia. Pod tym względem znaczenie obu peptydów jest porównywalne. Warto zauważyć, że tylko BNP, nie zaś NT-proBNP jest substratem dla neprylizyny. Dlatego leki określane akronimem ARNI powodują zwiększenie stężenia BNP,¹ nie zaś NT-proBNP.² Stężenie tego ostatniego peptydu w trakcie leczenia ARNI w dwóch badaniach było zmniejszone,^1,3 a w jednym z nich redukcja ta wiązała się z poprawą kliniczną.¹ Zaznacza się rolę peptydów natriuretycznych (PN) nie tylko w rozpoznawaniu przewlekłej zdekompensowanej^4-6 i ostrej HF,^7,8 ale także przy wykluczeniu HF, gdy występują takie objawy, jak duszność czy przyrost masy ciała. Oznaczenie peptydów jest szczególnie ważne w przypadku duszności o nieznanej etiologii. Zwiększenie stężenia PN (norma dla NT-proBNP <125 pg/ml, BNP <35 pg/ml) we krwi może wynikać zarówno z chorób serca, jak i z przyczyn pozasercowych (tab. 2).⁹ Z kolei zmniejszone stężenie PN może być związane np. z otyłością, co może mieć umiarkowany wpływ na zmniejszenie ich czułości diagnostycznej.¹⁰