Wywiad rodzinny

W swoich zaleceniach MSTF proponuje rozpoczęcie badań przesiewowych u osób o przeciętnym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego od 50 r.ż. Dodatni wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub zaawansowanych gruczolaków albo uwarunkowane genetycznie zespoły zwiększające ryzyko zachorowania na raka jelita grubego wpływają na modyfikację tego zalecenia. Wykazano, że im niższy wiek zachorowania u członka rodziny w I stopniu pokrewieństwa, tym ryzyko jest wyższe. Ponieważ u młodych osób zgłaszalność na badania jest niska, zadaniem lekarzy powinien być uważny nadzór nad nimi i zachęcanie ich do wykonywania badań przesiewowych.

Tabela 1. Podział badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego według U.S. Multi-Society Task Force

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w zależności od wywiadu rodzinnego przedstawiono w tabeli 2.

Uwagi dotyczące wieku

W Stanach Zjednoczonych, z nieznanych dotychczas przyczyn, rośnie zachorowalność na raka jelita grubego u osób <50 r.ż. Ponieważ nie ma wystarczających dowodów, które uzasadniałyby rozpoczęcie badań przesiewowych u osób młodszych, nacisk powinien zostać położony na wnikliwą diagnostykę (głównie wykonanie kolonoskopii) u osób z objawami sugerującymi raka jelita grubego (obecność krwi w kale, smoliste stolce, niedokrwistość z niedoboru żelaza). Według zaleceń amerykańskich osoby >75 r.ż. lub ze spodziewanym czasem przeżycia <10 lat, u których poprzednio przeprowadzone badanie przesiewowe nie wykazało nieprawidłowości, powinny zaprzestać wykonywania takich badań. U osób w wieku ≥85 lat, które wcześniej nie przechodziły badań przesiewowych, nie rekomenduje się ich wykonywania.

Tabela 2. Zalecenia U.S. Multi-Society Task Force dotyczące badań przesiewowych w zależności od wywiadu rodzinnego

Podsumowanie

Badania przesiewowe w kierunku raka jelita grubego u osób bez objawów choroby powinno się rozpoczynać w wieku 50 lat. Badaniami pierwszego wyboru są kolonoskopia lub test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale, które należy zaproponować pacjentowi według jednej z trzech strategii: wielu opcji, kolejnych opcji lub kalkulacji ryzyka. U osób z przeciętnym ryzykiem kolonoskopię należy wykonywać co 10 lat. Osoby z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka jelita grubego lub udokumentowanym zaawansowanym gruczolakiem stwierdzonym u członka rodziny w I stopniu pokrewieństwa <60 r.ż. lub u dwóch krewnych w I stopniu pokrewieństwa w dowolnym wieku powinny być objęte badaniami przesiewowymi począwszy od 40 r.ż. lub od wieku o 10 lat niższego niż ten, w którym wykryto raka jelita grubego u najmłodszego z członków rodziny. Kolonoskopia powinna być wykonywana co 5 lat. W związku ze wzrostem zachorowalności na raka jelita grubego u osób <50 r.ż. nacisk powinien zostać położony na wnikliwą diagnostykę (głównie wykonanie kolonoskopii) u osób z objawami sugerującymi raka jelita grubego (obecność krwi w kale, smoliste stolce, niedokrwistość z niedoboru żelaza). Osoby >75 r.ż. lub ze spodziewanym czasem przeżycia <10 lat, u których poprzednio przeprowadzone badanie przesiewowe nie wykazało nieprawidłowości, powinny zaprzestać wykonywania badań przesiewowych. Osoby w wieku 85 lat, u których nigdy nie przeprowadzono badania przesiewowego, nie mają wskazań do jego wykonania.

Komentarz

W zaleceniach U.S. MSTF przedstawiono dostępne metody badań przesiewowych, z uwzględnieniem również tych najnowszych, tj. testu z surowicy (Septin9) oraz połączenia immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale. Dodatkowo zaproponowano ich podział na kolejne szczeble w zależności m.in. od ich skuteczności w wykrywaniu raka jelita grubego, opłacalności oraz możliwości pełnej oceny okrężnicy. Jednak, co budzi zdziwienie wielu badaczy europejskich,³⁴ wbrew zasadom medycyny opartej na faktach (EBM – evidence based medicine) i wytycznym Unii Europejskiej autorzy nie klasyfikują przedstawionych metod na podstawie najwyższej jakości dowodów pochodzących z badań naukowych. Spośród przedstawionych w artykule strategii jedynie w przypadku gwajakolowego testu na krew utajoną w kale (FOBT – fecal occult blood test) oraz sigmoidoskopii istnieją dowody pochodzące z badań przeprowadzonych z randomizacją wskazujące na ich skuteczność w zmniejszaniu umieralności z powodu raka jelita grubego. Według wytycznych europejskich do systemu opieki zdrowotnej można wprowadzić nowe metody badań przesiewowych jedynie wtedy, gdy ich skuteczność zostanie potwierdzona w badaniach z randomizacją. Chociaż w odniesieniu np. do kolonoskopii nie ma bezpośrednich dowodów z takich badań, które potwierdzałyby wpływ tej metody diagnostycznej na redukcję umieralności, to istnieją dowody pośrednie wskazujące na jej dużą skuteczność. Poza tym w kilku krajach europejskich (m.in. w Polsce przy udziale badaczy ze Skandynawii) trwają badania prowadzone z randomizacją, których celem jest ocena wpływu kolonoskopii na umieralność na raka jelita grubego, lub tak jak w przypadku Polskiego Programu Badań Przesiewowych w trakcie jego przebiegu oceniana jest skuteczność badań przesiewowych. W przypadku raka jelita grubego, inaczej niż w innych nowotworach, np. raku piersi lub szyjki macicy, nie wybrano do tej pory optymalnej metody badań przesiewowych. Według rekomendacji amerykańskich do podstawowych metod, które w pierwszej kolejności powinny być wykorzystywane w badaniach przesiewowych, należy kolonoskopia wykonywana co 10 lat oraz test immunochemiczny na obecność krwi utajonej w kale powtarzany co roku.

W krajach europejskich programy badań przesiewowych również opierają się na kolonoskopii (Polska, Niemcy, Austria, Włochy) i immunochemicznym teście na obecność krwi utajonej w kale (Holandia). W niektórych państwach wykorzystuje się nieuwzględniony w zaleceniach amerykańskich ze względu na niską czułość i swoistość gwajakolowy test na obecność krwi utajonej w kale (Francja, Finlandia, Wielka Brytania) lub sigmoidoskopię (Wielka Brytania), która z uwagi na jedynie częściową ocenę jelita grubego według zaleceń amerykańskich również nie jest metodą pierwszego wyboru.

W Polsce od 2000 r. funkcjonuje Program Badań Przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, koordynowany przez Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie i finansowany przez Ministerstwo Zdrowia. W jego ramach przeprowadza się kolonoskopię. Do 2011 r. program miał charakter oportunistyczny, tzn. kandydaci do badań zgłaszali się sami lub byli kierowani przez lekarzy. Od 2012 r., zgodnie z zaleceniami europejskimi,³⁵ wprowadzany jest program populacyjny polegający na zapraszaniu na kolonoskopię (wykonywaną raz w życiu) osób między 55 a 64 r.ż. do konkretnego ośrodka. Osobom takim wysyła się imienne zaproszenie z wyznaczoną datą i godziną badania, co – jak wykazano – zwiększa zgłaszalność na diagnostykę.³⁶ Taka modyfikacja Programu Badań Przesiewowych poza tym, że jest w pełni zgodna z wytycznymi Unii Europejskiej, pozwoli według szacunków na 15-20% redukcję umieralności i 10-18% redukcję zachorowalności na raka jelita grubego po 10 latach od pełnego wdrożenia programu.

Jednym z ważnych aspektów poruszanych przez autorów omawianej publikacji jest utrzymanie wysokiej jakości badań przesiewowych, co warunkuje ich skuteczność. W odniesieniu do kolonoskopii kluczowe znaczenie dla oceny jej jakości mają dwa parametry:

• odsetek badań, w których wykryto co najmniej jednego gruczolaka (ADR). Wykazano, że wysoka wartość ADR (tzn. ≥20%) zmniejsza ryzyko wystąpienia raka interwałowego oraz istotnie statystycznie redukuje ryzyko zgonu z powodu raka jelita grubego^32,37
• osiągalność kątnicy (CIR) w przypadku kolonoskopii przesiewowych powinna wynosić co najmniej 95%, co biorąc pod uwagę wzrastającą częstość raków zlokalizowanych w prawej połowie okrężnicy, wydaje się niezwykle istotne.

Populacyjny, zorganizowany Program Badań Przesiewowych poprzez stałe monitorowanie i poprawę jego jakości pozwala na maksymalizację skuteczności badań przesiewowych.

Autorzy omawianych zaleceń zwracają również uwagę na aspekt ekonomiczny badań przesiewowych i przedstawiają dane, zgodnie z którymi główne (według zaleceń amerykańskich) metody przesiewowe, tzn. kolonoskopia i badanie immunochemiczne na obecność krwi utajonej w kale, są bardziej ekonomicznie uzasadnione niż metody nowsze, takie jak: kolonografia metodą tomografii komputerowej, połączenie immunochemicznego testu na krew utajoną w kale z badaniem mutacji DNA w kale, endoskopia kapsułkowa czy test z surowicy (Septin9). Mimo że koszt jednorazowej kolonoskopii jest wysoki, to jednak nie przekracza kosztów związanych z koniecznością corocznego badania kału na krew utajoną. Wynika to między innymi z faktu, że w trakcie obserwacji u ponad 60% osób, u których konieczne jest kontrolne przeprowadzanie testu na krew utajoną w kale, trzeba będzie wykonać kolonoskopię z różnych przyczyn.³⁸ Należy również zaznaczyć, że badania przesiewowe dzięki wykrywaniu wczesnych postaci raka, a nawet stanów przedrakowych, prowadzą do krótszego i mniej agresywnego leczenia, a co za tym idzie – redukcji kosztów terapii.³⁹