W 2017 r. zostały opublikowane wytyczne U.S. Multi-Society Task Force (MSTF) dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Dostępne metody podzielono na trzy główne grupy w zależności m.in. od ich skuteczności, opłacalności oraz możliwości pełnej oceny jelita grubego i wskazano grupy pacjentów, u których przeprowadzanie badań przesiewowych jest szczególnie wskazane. Podkreślono także rolę tych badań w poprawie skuteczności leczenia raka jelita grubego oraz w redukcji zachorowalności i śmiertelności z nim związanych.

dr n. med. Andrzej Chaber

Wprowadzenie

Rak jelita grubego jest częstą przyczyną zachorowań (drugą u kobiet, trzecią u mężczyzn) i zgonów (drugą u obu płci) z powodu nowotworów złośliwych.

Celem badań przesiewowych przeprowadzanych w kierunku raka jelita grubego jest wykrywanie wczesnych stadiów raka oraz zmian przednowotworowych u osób bez objawów klinicznych nowotworu i wcześniejszego zachorowania na raka jelita grubego. Badaniami należy objąć osoby z przeciętnym ryzykiem tego nowotworu, począwszy od 50 r.ż. Działania takie mają na celu zmniejszenie zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego oraz obniżenie kosztów leczenia. Wciąż jednak zagadnienia dotyczące poprawy skuteczności badań przesiewowych, ich akceptacji społecznej i efektywności kosztów budzą kontrowersje.

Metody badań przesiewowych

W Stanach Zjednoczonych główną strategią badań przesiewowych jest

lek. Anna Chaber-Ciopińska

skrining oportunistyczny, czyli taki, w którym pracownik ochrony zdrowia kieruje pacjenta na badania przesiewowe.^1,2 Populacyjny program badań przesiewowych w stosunku do programu oportunistycznego ma kilka istotnych zalet, między innymi są to: zorganizowany proces zapraszania pacjentów na badania, monitorowanie jakości przeprowadzanych badań oraz systematyczny nadzór nad pacjentami po przeprowadzonym badaniu. Zorganizowany program badań przesiewowych funkcjonuje w niektórych krajach europejskich (np. w Polsce, Niemczech)³ oraz w Australii.⁴

W Stanach Zjednoczonych, mimo że nie prowadzi się tam populacyjnego programu badań przesiewowych, udało się osiągnąć najwyższą na świecie redukcję zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego, a także niezwykle wysoką, bo aż 60%, zgłaszalność na badania przesiewowe.^5,6

W 2017 roku opublikowano amerykańskie zalecenia dotyczące badań przesiewowych – U.S. Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer (MSTF).¹ Rekomendacje obejmują trzy równoważne strategie, które należy przedstawić pacjentowi, zachęcając go do wykonania badań przesiewowych:

• strategia „wielu opcji” – pacjentowi przedstawiane są zalety, wady i koszty co najmniej dwóch metod przesiewowych, spośród których wybiera on preferowaną
• strategia „kolejnych opcji” – pracownik ochrony zdrowia przedstawia pacjentowi wybraną przez siebie metodę badania przesiewowego. Jeżeli pacjent odmówi wykonania proponowanego badania, przedstawiane są mu kolejne możliwości. W Stanach Zjednoczonych najczęściej pierwszą opcją jest kolonoskopia, kolejną badanie kału na krew utajoną⁷
• strategia „kalkulacji ryzyka” – celem jest identyfikacja osób o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego (m.in. płeć męska, otyłość, cukrzyca, palenie papierosów),⁸ którym powinno się proponować, z uwagi na możliwie największe korzyści, wykonanie kolonoskopii; osobom o mniejszym ryzyku należy zaproponować wykonanie badań tańszych i o mniejszym ryzyku powikłań.

W związku z tym, że do tej pory nie opublikowano żadnych badań porównujących wymienione strategie, według MSTF uzasadnione jest proponowanie dowolnej opcji. Należy również zaznaczyć, że w przypadku dodatniego wyniku badania innego niż kolonoskopia pacjenta trzeba poinformować o konieczności jej wykonania w celu weryfikacji uzyskanego wyniku.

Cele badań przesiewowych

Celem badań przesiewowych jest redukcja zachorowalności i umieralności z powodu raka jelita grubego poprzez wykrywanie zmian we wczesnym stadium (tzn. wyleczalnych) oraz usuwanie zmian przednowotworowych. Zmiany przedrakowe można podzielić na dwie główne grupy różniące się cechami endoskopowymi, budową histopatologiczną oraz lokalizacją, czyli na gruczolaki i zmiany ząbkowane.

Gruczolaki

Gruczolaki, zwane również gruczolakami tradycyjnymi, stanowią drogę rozwoju około 70% raków jelita grubego.⁹ Czas przemiany gruczolaka w raka w przypadku raków sporadycznych jest stosunkowo długi i wynosi około 10 lat. W związku z tym zaleca się wykonywanie przesiewowej kolonoskopii co 10 lat lub, jak m.in. w Polskim Programie Badań Przesiewowych, raz w życiu. Wyjątek stanowią osoby z zespołem Lyncha, u których w związku ze znacznie krótszym czasem przemiany nowotworowej kolonoskopię należy przeprowadzać co 1-2 lata.¹⁰

Tradycyjne gruczolaki mogą być zlokalizowane w dowolnej części okrężnicy, aczkolwiek zmiany płaskie i lekko zapadnięte częściej stwierdza się w proksymalnej, a zmiany uszypułowane w dystalnej części okrężnicy. Zasadniczą cechą histopatologiczną gruczolaków i jednocześnie warunkiem koniecznym do ich rozpoznania jest obecność dysplazji. Zmiany te, w zależności od budowy histopatologicznej, można podzielić na: