Egzamin z medycyny

Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Pytania przygotował dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi

Adres do korespondencji: dr n. med. Krzysztof Wróblewski, Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi, ul. Żeromskiego 113, 90-549 Łódź; e-mail: krzysztof.wroblewski@umed.lodz.pl

Ten dział jest wzorowany na pytaniach z trzeciego etapu egzaminu USMLE® (United States Medical Licensing Examination®). USMLE® jest trójstopniowym egzaminem, którego pierwsze dwa etapy zdawane są podczas studiów, natomiast ostatni, trzeci etap – zwykle podczas rezydentury. W Stanach Zjednoczonych pozytywny wynik tego egzaminu jest warunkiem uzyskania licencji na wykonywanie zawodu lekarza. Taka metoda sprawdzania wiedzy i umiejętności jest najbardziej wartościowa w edukacji medycznej. Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. U 74-letniego pacjenta z przewlekłą chorobą nerek w stadium G5 (schyłkową niewydolnością nerek), leczonego przewlekle hemodializami (łącznie 12 godzin tygodniowo) wykonano comiesięczny panel badań biochemicznych. Stwierdzono (parametry oznaczone przed zabiegiem hemodializy): hemoglobina (Hgb) 9,3 g/dl, ferrytyna 198 ng/ml (N 22-275 ng/ml), całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC – total iron-binding capacity) 275 μg/dl (N 228-428 μg/dl), żelazo (Fe) 37 μg/dl (N 65-175 μg/dl), białko C-reaktywne (CRP – C-reactive protein) 5,3 mg/l (N 0-5 mg/l). W poprzednim miesiącu stężenie Hgb wynosiło 9,2 g/dl, pacjentowi zwiększono wtedy dawkę epoetyny beta z 1000 j. 3 ×/tydzień podskórnie do 2000 j. 3 ×/tydzień podskórnie. Pacjent otrzymuje ponadto dożylnie po zabiegu hemodializy cukrzan żelaza 100 mg co 2 tygodnie oraz przyjmuje doustnie preparat siarczanu żelaza w połączeniu z kwasem foliowym 2 × 1 tabletka/24 h. U pacjenta wykluczono inne przyczyny niedokrwistości. Utrata krwi związana z zabiegami hemodializy jest na niezmienionym poziomie. Jakie zalecenia na kolejny miesiąc powinny być wydane dla tego chorego?

a. Leczyć niedokrwistość tak samo jak dotychczas i obserwować przez kolejny miesiąc

b. Zamienić dawkę epoetyny krótko działającej na preparat długo działający: darbepoetynę alfa lub glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta

c. Zwiększyć dawkę epoetyny beta do 3000 j. 3 ×/tydzień

d. Zastosować podaż cukrzanu żelaza w dawce 100 mg przez 10 kolejnych zabiegów hemodializy i zwiększyć dawkę epoetyny beta do 3000 j. 3 ×/tydzień

e. Zastosować podaż cukrzanu żelaza w dawce 100 mg przez 10 kolejnych zabiegów hemodializy i pozostawić dotychczasową dawkę epoetyny beta

Komentarz

U pacjenta, którego przypadek opisano, stwierdza się niedokrwistość nerkopochodną w przebiegu przewlekłej choroby nerek (PChN) w stadium G5 z absolutnym niedoborem żelaza, ponieważ przy obniżonym stężeniu Hgb wysycenie transferryny żelazem (TSAT –...