Choroby internistyczne u kobiet w ciąży

Cykl „Choroby internistyczne u kobiet w ciąży” koordynowany jest przez prof. dr. hab. n. med. Dariusza Moczulskiego, Kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Cholestaza ciężarnych

dr n. med. Jan Gietka1,3
lek. Jakub Klapaczyński2,3

1Oddział I, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie

2Oddział Chorób Wewnętrznych i Hepatologii, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

3Poradnia Chorób Wątroby „Hepatolodzy” w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Jan Gietka, Oddział I, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa. E-mail: jgietka@hepatolodzy.pl.

Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (ICP – intrahepatic cholestasis of pregnancy), zwana również cholestazą ciążową, to wieloczynnikowe zaburzenie wątrobowe charakterystyczne dla okresu ciąży. Klasycznie objawia się świądem skóry i zwiększonym stężeniem kwasów żółciowych. Charakterystyczną cechą jest szybkie ustąpienie choroby po porodzie, jednak należy się liczyć z jej nawrotem w kolejnych ciążach.

Wprowadzenie – opis sprzypadku

29-letnia, dotychczas zdrowa kobieta w 35 tygodniu drugiej ciąży została przyjęta na oddział położniczy szpitala wielospecjalistycznego z powodu masywnego świądu skóry zaburzającego sen. W trakcie pierwszej ciąży rozpoznano cholestazę ciężarnych, a ciąża została rozwiązana przez poród siłami natury indukowany w 38 tygodniu ciąży. Obecnie chora skarży się na świąd skóry nasilający się stopniowo od 3 tygodni, najbardziej natężony w obrębie dłoni i stóp, bez towarzyszących zmian skórnych. W badaniu przedmiotowym nie stwierdza się nieprawidłowości. W ocenie ginekologicznej stan matki i płodu jest dobry. Prowadzący położnik prosi o konsultację internistyczną.

Jak częsta jest cholestaza ciężarnych?

U 3-5% ciężarnych kobiet stwierdza się nieprawidłowości w badaniach wątrobowych. Cholestaza ciężarnych jest najczęstszą chorobą wątroby występującą w ciąży. Jej częstość istotnie różni się w zależności od kraju i pochodzenia etnicznego, jednak w ciągu ostatnich 40 lat zanotowano zmniejszającą się częstość występowania tej choroby. Najwyższe odsetki ciąż powikłanych ICP odnotowuje się w krajach Ameryki Łacińskiej (do 5% w przypadku ciąż pojedynczych i 21% w przypadku ciąż mnogich) oraz w krajach skandynawskich (1,5%).1 W pozostałych krajach europejskich częstość ICP ocenia się na 0,1-0,7% ciąż.2

Przyczyny

Etiologia występowania cholestazy ciężarnych jest wieloczynnikowa i obejmuje zarówno czynniki hormonalne, genetyczne, jak i środowiskowe. Uważa się, że ICP jest efektem cholestatycznego wpływu hormonów rozrodczych u genetycznie wrażliwych kobiet i jest to odpowiednik cholestatycznego uszkodzenia wątroby stwierdzanego okazjonalnie po stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych z wysoką zawartością składnika estrogenowego. Rola estrogenów w patogenezie ICP jest dobrze udokumentowana, podczas gdy znaczenie progesteronu wciąż wymaga wyjaśnienia.

Najistotniejsze czynniki ryzyka wystąpienia ICP to:

  • wiek kobiety >35 lat
  • ciąża mnoga
  • wywiad cholestatycznego uszkodzenia po hormonalnej antykoncepcji
  • wywiad cholestazy ciężarnych w poprzednich ciążach.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Obraz kliniczny

Objawy ICP pojawiają się najczęściej (do 80% chorych kobiet) po 30 tygodniu ciąży, gdyż wówczas stężenie estrogenów jest najwyższe. Pojawienie się [...]

Badania laboratoryjne

Tak jak osiowym objawem ICP jest świąd skóry, tak kluczowym odchyleniem laboratoryjnym jest 10-25-krotne zwiększenie stężenia kwasów żółciowych w surowicy mierzonych na [...]

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie ICP opiera się na współwystępowaniu świądu skóry oraz podwyższonego stężenia kwasów żółciowych. Charakterystyczne jest całkowite ustąpienie tych nieprawidłowości po porodzie. [...]

Postępowanie diagnostyczne

Kobieta w ciąży zgłaszająca się do lekarza z powodu świądu skóry jest wyzwaniem klinicznym wymagającym metodycznego działania. W tabeli 2 omówiono niezbędne elementy wywiadu [...]

Zagrożenia dla matki

Cholestaza ciężarnych jest generalnie łagodną chorobą i nie stanowi zagrożenia dla zdrowia i życia matki w czasie ciąży ani okołoporodowo. Po rozwiązaniu objawy całkowicie [...]

Zagrożenia dla dziecka

Cholestaza ciężarnych stanowi przede wszystkim zagrożenie dla płodu. Zwiększa ryzyko przedwczesnego porodu, obecności smółki w płynie owodniowym oraz zamartwicy wewnątrzmacicznej.19 Najcięższym powikłaniem [...]

Postępowanie w cholestazie ciężarnych

Strategia postępowania w ICP jest dwutorowa – zmniejszenie dolegliwości ze strony matki (głównie świądu) oraz zapobieżenie wystąpieniu powikłań płodowych (przede wszystkim wewnątrzmacicznemu [...]

Zalecenia dla chorej opisanej we wprowadzeniu

Chociaż świąd skóry bez towarzyszących zmian skórnych pojawiający się pod koniec II lub w III trymestrze ciąży u kobiety z wywiadem cholestazy ciężarnych jest [...]