Choroby internistyczne u kobiet w ciąży
Cholestaza ciężarnych
dr n. med. Jan Gietka1,3
lek. Jakub Klapaczyński2,3
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych (ICP – intrahepatic cholestasis of pregnancy), zwana również cholestazą ciążową, to wieloczynnikowe zaburzenie wątrobowe charakterystyczne dla okresu ciąży. Klasycznie objawia się świądem skóry i zwiększonym stężeniem kwasów żółciowych. Charakterystyczną cechą jest szybkie ustąpienie choroby po porodzie, jednak należy się liczyć z jej nawrotem w kolejnych ciążach.
Wprowadzenie – opis sprzypadku
29-letnia, dotychczas zdrowa kobieta w 35 tygodniu drugiej ciąży została przyjęta na oddział położniczy szpitala wielospecjalistycznego z powodu masywnego świądu skóry zaburzającego sen. W trakcie pierwszej ciąży rozpoznano cholestazę ciężarnych, a ciąża została rozwiązana przez poród siłami natury indukowany w 38 tygodniu ciąży. Obecnie chora skarży się na świąd skóry nasilający się stopniowo od 3 tygodni, najbardziej natężony w obrębie dłoni i stóp, bez towarzyszących zmian skórnych. W badaniu przedmiotowym nie stwierdza się nieprawidłowości. W ocenie ginekologicznej stan matki i płodu jest dobry. Prowadzący położnik prosi o konsultację internistyczną.
Jak częsta jest cholestaza ciężarnych?
U 3-5% ciężarnych kobiet stwierdza się nieprawidłowości w badaniach wątrobowych. Cholestaza ciężarnych jest najczęstszą chorobą wątroby występującą w ciąży. Jej częstość istotnie różni się w zależności od kraju i pochodzenia etnicznego, jednak w ciągu ostatnich 40 lat zanotowano zmniejszającą się częstość występowania tej choroby. Najwyższe odsetki ciąż powikłanych ICP odnotowuje się w krajach Ameryki Łacińskiej (do 5% w przypadku ciąż pojedynczych i 21% w przypadku ciąż mnogich) oraz w krajach skandynawskich (1,5%).1 W pozostałych krajach europejskich częstość ICP ocenia się na 0,1-0,7% ciąż.2
Przyczyny
Etiologia występowania cholestazy ciężarnych jest wieloczynnikowa i obejmuje zarówno czynniki hormonalne, genetyczne, jak i środowiskowe. Uważa się, że ICP jest efektem cholestatycznego wpływu hormonów rozrodczych u genetycznie wrażliwych kobiet i jest to odpowiednik cholestatycznego uszkodzenia wątroby stwierdzanego okazjonalnie po stosowaniu doustnych leków antykoncepcyjnych z wysoką zawartością składnika estrogenowego. Rola estrogenów w patogenezie ICP jest dobrze udokumentowana, podczas gdy znaczenie progesteronu wciąż wymaga wyjaśnienia.
Najistotniejsze czynniki ryzyka wystąpienia ICP to:
- wiek kobiety >35 lat
- ciąża mnoga
- wywiad cholestatycznego uszkodzenia po hormonalnej antykoncepcji
- wywiad cholestazy ciężarnych w poprzednich ciążach.
