dr n. med. Jarosław Woroń

U wielu pacjentów ze względu na współistnienie przynajmniej dwóch chorób konieczne jest prowadzenie politerapii. Niestety, w praktyce klinicznej wciąż liczne są przypadki osób, u których przy wdrażaniu kolejnego leku nie szacuje się ryzyka wystąpienia niekorzystnych interakcji między preparatami. Farmakokinetyka i farmakodynamika poszczególnych leków mają jednak kluczowe znaczenie dla politerapii, która jeśli tylko prowadzona jest świadomie, zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo leczenia.

Wprowadzenie

U pacjenta leczonego farmakologicznie z uwagi na wielochorobowość zachodzi konieczność stosowania politerapii. W praktyce zarówno lekarz POZ, jak i lekarze specjaliści nie do końca orientują się, jakie interakcje mogą zachodzić pomiędzy jednocześnie stosowanymi przez pacjenta lekami. Jeżeli stosujemy jednocześnie 2 leki, już istnieje klinicznie istotne ryzyko interakcji, natomiast w przypadku stosowania więcej niż 7 leków wystąpienie interakcji jest pewne, choć różny może być obraz kliniczny ich konsekwencji.^1-3 U pacjentów wraz ze zwiększeniem liczby stosowanych preparatów obserwuje się narastającą częstość występowania nieprawidłowości, a musimy się także liczyć z rosnącym ryzykiem powstania niekorzystnych interakcji.^4,5 Warto przypomnieć, że poprzez nieodpowiednią terapię rozumie się przepisywanie preparatów, których stosowanie niesie większe ryzyko niż potencjalne korzyści, oraz leczenie niezgodne z obowiązującymi standardami medycznymi.² Niedostateczne stosowanie leków wiąże się z niewłączaniem terapii, która jest zalecana do leczenia lub prewencji określonej choroby czy zespołu chorobowego. Należy pamiętać, że im gorszy stan zdrowia pacjenta, tym większe zagrożenie politerapią. Niestety, z naszej praktyki klinicznej wynika, że w wielu przypadkach pracownicy ochrony zdrowia nie dysponują dostateczną wiedzą na temat interakcji leków. Co więcej, nierzadko obserwujemy wręcz negowanie praktycznego znaczenia interakcji pomiędzy równocześnie podawanymi lekami. Najpoważniejszą konsekwencją polipragmazji jest zwiększenie ryzyka zgonu, który następuje w wyniku nieprawidłowej terapii, a nie choroby, oraz ryzyko wystąpienia sporu prawnego. Obecnie często mówi się nie o objawach niepożądanych leczenia, ale o problemach związanych z leczeniem (DRPs – drug related problems). Zagadnienie to obejmuje, poza niepożądanymi reakcjami lekowymi, konieczność włączania dodatkowej terapii, stosowanie nieodpowiednich leków i ich dawek, leczenie niekonieczne oraz indukowanie interakcji lekowych. Odrębnym problemem, choć też związanym z leczeniem, jest nieuświadomienie pacjentowi konsekwencji medycznych politerapii oraz skutków samodzielnej modyfikacji leczenia. Jednoznacznie wykazano, że liczba DRPs wzrasta liniowo z liczbą przyjmowanych leków. W praktyce należy bezwzględnie odróżniać polifarmakoterapię od polipragmazji. W tabeli 1 przedstawiono cechy, które różnicują polifarmakoterapię od polipragmazji.

Warto pamiętać, że może się zdarzyć, że skojarzenie tych samych grup leków raz będzie przykładem polifarmakoterapii, a innym razem polipragmazji. Stosowne przykłady skojarzeń leków zamieszczono w tabeli 2.

Polipragmazja i niekorzystne interakcje leków w farmakoterapii bólu – 10 najważniejszych błędów w farmakoterapii

1. Jednoczesne stosowanie więcej niż jednego NLPZ

Jednoczesne stosowanie więcej niż jednego NLPZ jest błędem. Wyjątek od tej zasady stanowi skojarzenie NLPZ stosowanych systemowo z NLPZ stosowanymi miejscowo, kiedy to możemy się spodziewać synergizmu działania przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego. Kojarzenie NLPZ stosowanych systemowo zwiększa ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, wątroby oraz nerek. Nie poprawia skuteczności leczenia przeciwbólowego oraz przeciwzapalnego.

2. Kojarzenie słabych i silnych opioidów

Analgetyki opioidowe z drugiego stopnia drabiny analgetycznej charakteryzują się efektem pułapowym, stąd też nie zaleca się kojarzenia kodeiny, tramadolu i dihydrokodeiny z opioidami z III stopnia drabiny, gdyż może to skutkować wręcz pogorszeniem skuteczności przeciwbólowej takiego połączenia.

3. Interakcje NLPZ, których skutkiem jest zmiana skuteczności i bezpieczeństwa stosowanej farmakoterapii bólu

Nie należy stosować jednocześnie doustnie podawanego ketoprofenu z metoklopramidem i itoprydem z uwagi na ograniczenie działania przeciwbólowego ketoprofenu. Z kolei flukonazol może zwiększać stężenie celekoksybu w surowicy, co może mieć znaczenie u pacjentów przyjmujących 400 mg celekoksybu na dobę. Ibuprofen może podnosić stężenie baklofenu w surowicy i zwiększać ryzyko występowania działań niepożądanych.

4. Stosowanie fluoksetyny u pacjentów przyjmujących analgetyki

Warto pamiętać, że metabolit fluoksetyny – norfluoksetyna – może wykazywać działanie prolękowe, co w konsekwencji może ograniczać skuteczność farmakoterapii bólu. Działania podobnego do fluoksetyny są pozbawione inne leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors).

5. Jednoczesne stosowanie diklofenaku lub aceklofenaku z morfiną

Z powodu hamowania glukuronidacji morfiny przez diklofenak nie zaleca się jednoczesnego stosowania tych leków. Skutkiem tej interakcji może być wzrost stężenia morfiny, zaburzenie jej klirensu wątrobowego, a w konsekwencji wzrost ryzyka depresji ośrodka oddechowego.

Tabela 1. Cechy różnicujące polifarmakoterapię i polipragmazję

6. Jednoczesne stosowanie fentanylu i klarytromycyny

Z uwagi na metabolizm wątrobowy fentanylu dokonujący się przy udziale CYP3A4 jednoczesne zastosowanie klarytromycyny, która jest silnym inhibitorem CYP3A4 i glikoproteiny P, może skutkować znacznym wzrostem stężenia fentanylu w surowicy oraz w strukturach ośrodkowego układu nerwowego (OUN). W związku z profilem farmakokinetycznym fentanylu skutkiem tego może być depresja ośrodka oddechowego. Dotyczy to w szczególności pacjentów, u których fentanyl podawany jest drogą transdermalną; w tym przypadku skojarzenie takie jest bezwzględnie przeciwwskazane.