Temat numeru

Kwasica mleczanowa u osób z cukrzycą

dr hab. n. med. Janusz Krzymień

Instytut Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej im. Macieja Nałęcza Polskiej Akademii Nauk, Warszawa

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Janusz Krzymień, Instytut Biocybernetyki i Inżynierii Biomedycznej im. Macieja Nałęcza PAN, Pracownia Wspomagania Diagnostyki i Terapii Chorób Metabolicznych, ul. ks. Trojdena 4, 02-109 Warszawa. E-mail: janusz.krzymien@hotmail.com

Kwasica mleczanowa jest stosunkowo rzadkim powikłaniem rozpoznawanym u osób z cukrzycą. Częstość jej występowania u osób z cukrzycą jest trudna do określenia ze względu na to, że badania epidemiologiczne koncentrują się jedynie na występowaniu kwasicy mleczanowej w przebiegu leczenia metforminą. Również w tym przypadku ocenę częstości występowania tego ostrego powikłania cukrzycy utrudniają różne poważne choroby współistniejące, będące przeważnie podstawą zasadniczego rozpoznania i umieszczenia w statystykach.

Patogeneza

Kwas mlekowy jest produktem beztlenowego metabolizmu glukozy. Większość komórek w organizmie normalnie metabolizuje glukozę, tworząc wodę i dwutlenek węgla w dwuetapowym procesie. Glukoza jest rozkładana do pirogronianu poprzez glikolizę, a następnie w warunkach tlenowych przechodzi poprzez acetylo-CoA do cyklu kwasu cytrynowego i fosforylacji oksydacyjnej, gdzie wytwarzana jest większa ilość trójfosforanu adenozyny (ATP). Jeśli podaż tlenu jest niewystarczająca (niedotlenienie), mitochondria nie są w stanie kontynuować tworzenia ATP z szybkością wystarczającą do zaspokojenia potrzeb energetycznych komórki. W tej sytuacji glikoliza jest zwiększana w celu zapewnienia dodatkowego ATP, a wytworzony nadmiar pirogronianu przyłącza jony wodorowe, tworząc kwas mlekowy, który następnie ulega dysocjacji do mleczanu i H+. Zwiększona glikoliza pomaga skompensować niedobór ATP z fosforylacji oksydacyjnej, a jednocześnie nie prowadzi do spowolnienia procesu nagromadzenia H+. W związku z tym wzrasta stężenie kationów wodoru, co powoduje kwasicę.1

Ścieżka beztlenowa jest bardzo nieefektywna, a tylko 2 mole ATP są wytwarzane dla każdej cząsteczki glukozy przekształcanej w mleczan. Mleczan powstały na drodze beztlenowej glikolizy w mięśniach szkieletowych i erytrocytach jest transportowany przez krew do wątroby i nerek, gdzie jest utleniany z powrotem do pirogronianu i ostatecznie przekształcany w glukozę (cykl Corich).2 Mleczan zużywany jest głównie w wątrobie, w nerkach (10-20%) i w niewielkim stopniu w mięśniach szkieletowych. Metabolizm mleczanu w wątrobie zależy od jego stężenia i stopniowo zmniejsza się wraz ze wzrostem jego stężenia we krwi. Transport mleczanu do wątroby jest również zaburzony przez kilka innych czynników, w tym kwasicę, hipoperfuzję i niedotlenienie.

Kwas mlekowy występuje w dwóch formach – jako L-mleczan i D-mleczan. Zwykle pomiary dotyczą L-mleczanu będącego jedynym produktem prawidłowego metabolizmu u człowieka. Druga forma wytwarzana przez bakterie może pojawić się u człowieka z zespołem krótkiego jelita po resekcji jelita cienkiego, po zespoleniu metodą Roux-en-Y.3

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przyczyny i typy kwasicy mleczanowej

W 1976 r. Robert Cohen i Hubert Woods4 w swojej pracy „Clinical and Biochemical Aspects of Lactic Acidosis” opisali i wyróżnili dwie kategorie kwasicy mleczanowej: [...]

Rozpoznanie

Kwasica mleczanowa definiowana jest jako kwasica metaboliczna z dużą luką anionową, obniżonym pH krwi tętniczej, ze znacznym obniżeniem stężenia wodorowęglanów i wzrostem stężenia [...]

Objawy

Wystąpienie objawów klinicznych zwykle wskazuje na hipoperfuzję tkanek.

Oznaczanie mleczanu

W przeszłości oznaczanie mleczanu było bardzo trudne i pracochłonne. Obecnie pomiary znacznie się różnią od metod stosowanych na początku XX w. z użyciem kwasu [...]

Leczenie kwasicy mleczanowej

Leczenie powinno być przede wszystkim ukierunkowane na wyeliminowanie lub zmniejszenie wpływu czynników doprowadzających do wystąpienia kwasicy mleczanowej. W wielu przypadkach bardzo ważne [...]

Kwasica mleczanowa u chorych na cukrzycę

Kwasica mleczanowa występuje niezależnie od typu cukrzycy i może dotyczyć chorych zarówno z wieloletnią, jak i świeżo rozpoznaną cukrzycą. Jak wynika z naszych obserwacji, największą [...]

Podsumowanie

W niniejszym artykule przedstawiono tylko niektóre zagadnienia związane z rozpoznaniem, przyczynami, przebiegiem i leczeniem kwasicy mleczanowej. Ważne, aby szybko ustalić rozpoznanie tego powikłania i zawsze [...]