Kwasica mleczanowa jest stosunkowo rzadkim powikłaniem rozpoznawanym u osób z cukrzycą. Częstość jej występowania u osób z cukrzycą jest trudna do określenia ze względu na to, że badania epidemiologiczne koncentrują się jedynie na występowaniu kwasicy mleczanowej w przebiegu leczenia metforminą. Również w tym przypadku ocenę częstości występowania tego ostrego powikłania cukrzycy utrudniają różne poważne choroby współistniejące, będące przeważnie podstawą zasadniczego rozpoznania i umieszczenia w statystykach.

Patogeneza

Kwas mlekowy jest produktem beztlenowego metabolizmu glukozy. Większość komórek w organizmie normalnie metabolizuje glukozę, tworząc wodę i dwutlenek węgla w dwuetapowym procesie. Glukoza jest rozkładana do pirogronianu poprzez glikolizę, a następnie w warunkach tlenowych przechodzi poprzez acetylo-CoA do cyklu kwasu cytrynowego i fosforylacji oksydacyjnej, gdzie wytwarzana jest większa ilość trójfosforanu adenozyny (ATP). Jeśli podaż tlenu jest niewystarczająca (niedotlenienie), mitochondria nie są w stanie kontynuować tworzenia ATP z szybkością wystarczającą do zaspokojenia potrzeb energetycznych komórki. W tej sytuacji glikoliza jest zwiększana w celu zapewnienia dodatkowego ATP, a wytworzony nadmiar pirogronianu przyłącza jony wodorowe, tworząc kwas mlekowy, który następnie ulega dysocjacji do mleczanu i H+. Zwiększona glikoliza pomaga skompensować niedobór ATP z fosforylacji oksydacyjnej, a jednocześnie nie prowadzi do spowolnienia procesu nagromadzenia H+. W związku z tym wzrasta stężenie kationów wodoru, co powoduje kwasicę.¹

Ścieżka beztlenowa jest bardzo nieefektywna, a tylko 2 mole ATP są wytwarzane dla każdej cząsteczki glukozy przekształcanej w mleczan. Mleczan powstały na drodze beztlenowej glikolizy w mięśniach szkieletowych i erytrocytach jest transportowany przez krew do wątroby i nerek, gdzie jest utleniany z powrotem do pirogronianu i ostatecznie przekształcany w glukozę (cykl Corich).² Mleczan zużywany jest głównie w wątrobie, w nerkach (10-20%) i w niewielkim stopniu w mięśniach szkieletowych. Metabolizm mleczanu w wątrobie zależy od jego stężenia i stopniowo zmniejsza się wraz ze wzrostem jego stężenia we krwi. Transport mleczanu do wątroby jest również zaburzony przez kilka innych czynników, w tym kwasicę, hipoperfuzję i niedotlenienie.

Kwas mlekowy występuje w dwóch formach – jako L-mleczan i D-mleczan. Zwykle pomiary dotyczą L-mleczanu będącego jedynym produktem prawidłowego metabolizmu u człowieka. Druga forma wytwarzana przez bakterie może pojawić się u człowieka z zespołem krótkiego jelita po resekcji jelita cienkiego, po zespoleniu metodą Roux-en-Y.³