Opis przypadku

Mężczyzna w wieku 53 lat z przewlekłym zapaleniem trzustki (PZT) w przebiegu nadużywania alkoholu w wywiadzie, po przebytych trzykrotnie epizodach łagodnej postaci ostrego zapalenia trzustki (OZT) został przyjęty do Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku z powodu postępującego narastania obwodu brzucha z towarzyszącym stałym bólem w śródbrzuszu i nadbrzuszu środkowym. Cztery miesiące przed aktualną hospitalizacją pacjent przebył ostatni epizod OZT, który był leczony operacyjnie w szpitalu powiatowym. Z powodu towarzyszących OZT objawów ostrego zapalenia otrzewnej wykonano wówczas laparotomię z uwolnieniem zrostów międzypętlowych, częściową resekcją sieci większej i drenażem otrzewnej. Ponadto w trakcie operacji z otrzewnej ewakuowano ok. 2000 ml mętnego, gęstego płynu. W ramach diagnostyki ambulatoryjnej poprzedzającej aktualną hospitalizację wykonano tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej i miednicy, w której wykazano występowanie wolnego płynu w otrzewnej (ryc. 1).

Przy przyjęciu do kliniki pacjent pozostawał w stanie ogólnym dobrym, był stabilny hemodynamicznie i wydolny oddechowo. W badaniu przedmiotowym z nieprawidłowości stwierdzono cechy wodobrzusza (dodatni objaw chełbotania, napięte powłoki brzuszne), bolesność palpacyjną w śródbrzuszu i nadbrzuszu środkowym oraz bliznę po laparotomii na skórze brzucha. W badaniach laboratoryjnych wykazano nieznaczny wzrost aktywności enzymów trzustkowych (amylaza: 130 j.m./l [N = 0-90 j.m./l], lipaza 186 j.m./l [N = 0-70 j.m./l), natomiast nie stwierdzono podwyższonych parametrów stanu zapalnego w surowicy. Wykonano rezonans magnetyczny (MR) jamy brzusznej, w którym potwierdzono cechy PZT oraz znaczną objętość wolnego płynu w otrzewnej (ryc. 2).

1. Właściwym dalszym postępowaniem powinno być:

a. Włączenie do terapii leków moczopędnych w celu zmniejszenia wodobrzusza

b. Biopsja wątroby w celu potwierdzenia/wykluczenia marskości wątroby

c. Punkcja otrzewnej i pobranie płynu do dalszych badań diagnostycznych

d. Założenie stałego drenażu otrzewnej w celu odbarczenia wodobrzusza

W toku dalszego postępowania wykonano paracentezę diagnostyczno-terapeutyczną, podczas której ewakuowano ok. 3000 ml mętnego, gęstego płynu o mlecznym zabarwieniu. Charakterystykę laboratoryjną płynu przedstawiono w tabeli 1.

2. Przedstawiony wynik analiz laboratoryjnych płynu z jamy otrzewnej upoważnia do rozpoznania:

a. Zespołu odłączonego przewodu Wirsunga