Rola inhibitorów pompy protonowej

Mimo nagminnego stosowania inhibitorów pompy protonowej w leczeniu ostrego zapalenia trzustki należy podkreślić, że postępowanie takie nie ma uzasadnienia w świetle wyników dotychczasowych badań klinicznych.17 Nie przekłada się ono na zmniejszenie śmiertelności, skrócenie czasu trwania choroby czy zmniejszenie ryzyka powikłań narządowych. Co więcej, stosowanie tych leków może przynieść niekorzystne efekty w postaci zwiększenia ryzyka rozwoju zespołu nadmiernego rozrostu bakteryjnego i jego negatywnych skutków w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Rozrost bakteryjny prowadzi do osłabienia kurczliwości jelita cienkiego, nasilenia porażennej niedrożności, ułatwionej translokacji bakteryjnej przez ścianę jelita, co grozi powikłaniami narządowymi i septycznymi ostrego zapalenia trzustki.18

Rola leczenia żywieniowego

W przeszłości dogmat stanowiło przekonanie o konieczności oszczędzania trzustki poprzez ograniczenie żywienia doustnego. Obecnie uważa się za wskazane włączenie żywienia enteralnego w ciągu pierwszych 24 godzin od początku ostrego zapalenia trzustki19 w postaci umiarkowanie ciężkiej i ciężkiej.9 W postaci łagodnej żywienie dojelitowe nie jest wymagane. Postępowanie żywieniowe ma na celu utrzymać barierę jelitową i chronić przed translokacją bakteryjną. Dzięki temu zapobiega się potencjalnej kontaminacji bakteryjnej ognisk martwicy w trzustce, co z kolei przekłada się na zmniejszenie powikłań narządowych w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Zarówno droga podaży do jelita czczego, jak i dożołądkowa mają podobną skuteczność. Stosowanie żywienia parenteralnego ma jednak przewagę nad podażą do jelita czczego w przypadku niedrożności porażennej jelita, uciążliwych wymiotów czy nasilonych dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej.

Podsumowanie

Zalecenia American Gastroenterological Association dotyczące wczesnej diagnostyki i leczenia ostrego zapalenia trzustki opublikowane w 2018 r. wskazują na skuteczność resuscytacji płynowej opartej na kontroli parametrów życiowych i biochemicznych, uwzględniającej wiek i charakter obciążeń pacjenta. Zalecane jest także wczesne rozpoczęcie żywienia dojelitowego. Nie ma natomiast danych wskazujących na zasadność stosowania profilaktycznej antybiotykoterapii i wykonywania ECPW w każdym przypadku ostrego zapalenia trzustki o etiologii kamiczej. W ramach diagnostyki zaleca się rutynowe oznaczanie parametrów biochemicznych i odroczenie wykonania badań obrazowych z kontrastem do czasu >5 dnia trwania choroby.

The first steps in the diagnosis and management of acute pancreatitis

Abstract

The 2018 Guidelines of the American Gastroenterological Association on the diagnosis and management of acute pancreatitis highlight the effectiveness of fluid resuscitation based on monitoring of vital and biochemical parameters, taking into account the patient’s age and health status. Early initiation of enteral feeding is also recommended. There are, however, no data supporting the general use of preventive antibiotic therapy or endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with lithiasic pancreatitis. It is recommended that the diagnosis pathway should include a standard biochemical panel while medical imaging with contrast enhancement should be postponed until > 5 days into the disease course.

Piśmiennictwo

1. Xiao AY, Tan ML, Wu LM, et al. Global incidence and mortality of pancreatic diseases: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression of population-based cohort studies. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1:45-55.

2. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015;149: 1731-41 e3.

3. Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut 2004;53:1340-4.

4. Lankisch PG, Apte M, Banks PA. Acute pancreatitis. Lancet 2015;386:85-96.

5. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis–2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-11.

6. Santhi Swaroop V, DiMagno M, Forsmark C. Initial Medical Treatment of Acute Pancreatitis: American Gastroenterological Association Institute Technical Review. Gastroenterology 2018;154:1103-39.

7. Muckart DJ, Bhagwanjee S. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference definitions of systemic inflammatory response syndrome and allied disorders in relation to critically injured patients. Crit Care Med 1997;25:1789-95.

8. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. Comparison of BISAP, Ranson’s, APACHE-II and CTSI stores in predicting organ failure, complications, and mortality in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2010;105:435-41.

9. Crockett SD, Wani S, Gardner TB, et al. On behalf of American Gastroenterological Association Institute Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2018;154:1096-101.

10. Warndorf MG, Kurtzman JT, Bartel MJ, et al. Early fluid resuscitation reduces morbidity among patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:705-9.

11. Zhao G, Zhang JG, Wu HS, et al. Effects of different resuscitation fluid on severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2013;19:2044-52.

12. Meng W, Yuan J, Zhang C, et al. Parenteral analgesics for pain relief in acute pancreatitis: a systematic review. Pancreatology 2013;13:201-06.

13. Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;5:CD002941.

14. Wittau M, Mayer B, Scheele J, et al. Systemic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 2011;46:261-70.

15. Trikudanathan G, Navaneethan U, Vege SS. Intra-abdominal fungal infections complicating acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 2011;106:1188-92.

16. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13:e1-e15.

17. Murata A, Ohtani M, Muramatsu K, et al. Effects of proton pump inhibitor on outcomes of patients with severe acute pancreatitis based on a national administrative database. Pancreatology 2015;15:491-6.

18. Zhang M, Hong-Ming Z, Fang H, et al. Association between acute pancreatitis and small intestinal bacterial overgrowth assessed by hydrogen breath test. World J Gastroenterol 2017;28:8591-6.

19. Li X, Ma F, Jia K. Early enteral nutrition within 24 hours or between 24 and 72 hours for acute pancreatitis: Evidence based on 12 RCTs. Med Sci Monit 2014;20:2327-35.

Do góry