Przypadek kliniczny

Ostre uszkodzenie nerek – czy zawsze problem nefrologa?

dr n. med. Katarzyna Kakareko

dr n. med. Alicja Rydzewska-Rosołowska

dr hab. n. med. Tomasz Hryszko

II Klinika Nefrologii z Oddziałem Leczenia Nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Adres do korespondencji: dr n. med. Katarzyna Kakareko, II Klinika Nefrologii z Oddziałem Leczenia, Nadciśnienia Tętniczego i Pododdziałem Dializoterapii, Uniwersytet Medyczny, ul. Skłodowskiej 24A, 15-276 Białystok.

  • Uzyskanie dodatniego wyniku posiewu krwi stanowi ważny element rozpoznania IZW, dlatego kluczowe jest odpowiednie pobranie próbek do badań: przed antybiotykoterapią trzeba pobrać co najmniej 3 zestawy posiewów krwi
  • Badanie echokardiograficzne serca w diagnostyce IZW odgrywa główną rolę; osiąga największą czułość, gdy jest wykonywane 5-7 dni od wykrycia S. aureus
  • W antybiotykoterapii IZW najczęściej stosuje się wankomycynę i aminoglikozydy; aby uniknąć ich toksycznego działania, dawkę leków należy dostosować do funkcji nerek

Pacjent, 60 lat, został przyjęty do kliniki z powodu ogólnego osłabienia (od około dwóch tygodni) oraz pogorszenia funkcji nerek (stężenie kreatyniny oznaczone dwa dni przed przyjęciem do szpitala wynosiło 4,96 mg/dl w porównaniu z 0,8 mg/dl trzy miesiące wcześniej). W wywiadzie dotychczas bez chorób przewlekłych, pacjent na stałe nie przyjmował żadnych leków. W badaniu przedmiotowym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: bladość skóry i błon śluzowych, masywny obrzęk kończyn dolnych oraz podwyższone wartości ciśnienia tętniczego (RR 170/99 mmHg). W dniu przyjęcia w badaniach laboratoryjnych zaobserwowano: stężenie kreatyniny 5,52 mg/dl, mocznika 153 mg/dl oraz nieznacznie podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) 22 mg/l. Klinicznie nie stwierdzono ewidentnego źródła infekcji. W morfologii krwi, poza hemoglobiną w stężeniu 8,8 g/dl, bez nieprawidłowości. Badanie ogólne moczu wykazało erytrocyturię (erytrocyty pokrywające pole widzenia) oraz białkomocz (1,2 g w dobowej zbiórce moczu). Wyniki podstawowych badań obrazowych (zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej) były prawidłowe. U pacjenta wykonano biopsję nerki. W mikroskopie świetlnym opisano zmiany o charakterze rozplemowym. W badaniu immunofluorescencyjnym wykazano ziarniste złogi IgG i C3 wzdłuż ścian włośniczek i w mezangium. Na podstawie całości obrazu rozpoznano kłębuszkowe zapalenie nerek związane z infekcją.

1. Jakie choroby trzeba wziąć pod uwagę w przypadku poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek?

a. Ostre popaciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek

b. Infekcyjne zapalenie wsierdzia

c. Zakażenie połączenia komorowo-przedsionkowego

d. Odpowiedzi a i c

e. Wszystkie wymienione

Pacjent negował przebycie infekcji górnych dróg oddechowych lub skóry w ciągu ostatnich 4 tygodni. Oznaczono stężenie prokalcytoniny, które wynosiło 1,2 ng/l (norma <0,5 ng/l). W pobranych posiewach krwi uzyskano wzrost Streptococcus viridans. Wyk...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

2. Przy ujemnym wyniku echokardiografii przezklatkowej:

a. Należy wykonać badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, gdy prawdopodobieństwo IZW jest duże

3. Przy wskazaniu do pilnego rozpoczęcia empirycznego leczenia IZW u pacjenta z podwyższonym stężeniem kreatyniny przeciwwskazane jest zastosowanie:

a. Wankomycyny

4. Możliwości leczenia poinfekcyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek związanego z IZW polegają na:

a. Antybiotykoterapii w celu eradykacji infekcji