1. 30-letni mężczyzna, Nepalczyk pracujący od dwóch lat w Polsce jako kurier przemieszczający się na rowerze, zgłosił się do lekarza z powodu suchego kaszlu. Trwa on od ponad dwóch tygodni i się nie zmniejsza. Pacjent nie gorączkuje, nie dochodzi u niego do redukcji masy ciała, jest nieznacznie osłabiony, ale nie wpływa to na zdolność wykonywania przez niego pracy. Badanie przedmiotowe prawidłowe. Mężczyzna dotychczas zdrowy. Badanie radiologiczne płuc wykonane przed podjęciem pracy kuriera prawidłowe. Pacjent mieszka z żoną, kontakty towarzyskie utrzymuje jedynie z kilkoma Nepalczykami, wszyscy są zdrowi.

Jakie postępowanie będzie najwłaściwsze?

a. Pacjent pochodzi wprawdzie z kraju o dużej zapadalności na gruźlicę, ale skąpe jak na gruźlicę objawy, prawidłowy obraz płuc bezpośrednio po przybyciu do Polski i niewystępowanie gruźlicy w otoczeniu mężczyzny nie wskazują na możliwość tej choroby; badania w kierunku gruźlicy nie są konieczne

b. Podanie lewofloksacyny, ponieważ u pacjenta może występować atypowe zapalenie płuc

c. Pacjent pochodzi z kraju o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy i ma objaw wskazujący na gruźlicę (kaszel od ≥2 tygodni), toteż należy u niego wykonać niezwłocznie próbę tuberkulinową; dodatni wynik próby wskaże na potrzebę dalszych badań

d. Pacjent, jeżdżąc przez wiele godzin po mieście na rowerze, narażony jest na zakażenie dróg oddechowych – należy zalecić wizytę za miesiąc; do tego czasu kaszel z pewnością ustąpi

e. Pacjent pochodzi z kraju o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy i ma objaw wskazujący na gruźlicę (kaszel od ≥2 tygodni), toteż należy u niego wykonać niezwłocznie RTG płuc

Komentarz

Kaszel suchy lub z wykrztuszaniem plwociny jest najczęstszym objawem gruźlicy. Kaszel występuje w wielu chorobach układu oddechowego, w tym w ostrych zakażeniach, niemniej jeśli trwa bez poprawy ponad 2-3 tygodnie, może wskazywać na gruźlicę. Fakt, że pacjent pochodzi z kraju o dużej zapadalności na gruźlicę (168 na 100 000 ludności; w Polsce 14,3 na 100 000 ludności w 2018 r.), zwiększa prawdopodobieństwo tej choroby. Podanie lewofloksacyny nie byłoby dobrą decyzją, ponieważ jest to antybiotyk aktywny przeciwko prątkom gruźlicy i może u chorego na gruźlicę zmniejszyć objawy chorobowe, opóźniając rozpoznanie. Za pomocą próby tuberkulinowej nie można odróżnić utajonego zakażenia prątkiem gruźlicy od aktywnej choroby. W obu sytuacjach prawdopodobieństwo dodatniego wyniku testu jest duże. Wynik ujemny nie wyklucza aktywnej gruźlicy – u 20% chorych na gruźlicę badanie to ma właśnie taki wynik. Biorąc pod uwagę objawy, kraj pochodzenia mężczyzny, należy niezwłocznie, nie czekając miesiąca, wykonać RTG płuc.