Codziennie zdajesz egzamin z medycyny

Nadciśnienie tętnicze

dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka

I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej oraz Nadciśnienia Tętniczego, Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka

I Klinika Kardiologii, Elektrokardiologii Interwencyjnej

oraz Nadciśnienia Tętniczego,

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński

ul. M. Kopernika 17, 31-501 Kraków

tel. 12 424 73 00, e-mail: agnieszka.olszanecka@uj.edu.pl

© 2020 Medical Tribune Polska Sp. z o.o.

1. Do poradni zgłosiła się 30-letnia pacjentka będąca w 9 tygodniu drugiej ciąży. Pierwsza ciąża zakończona porodem siłami natury w 37 tygodniu przed 3 laty była powikłana nadciśnieniem indukowanym ciążą (rozpoznanym w 27 tygodniu). Według wywiadu i dokumentacji lekarskiej pacjentka nie miała białkomoczu w pierwszej ciąży, a kontrolę ciśnienia tętniczego uzyskano, stosując metylodopę w dawce 1000 mg/24 h. Po 8 tygodniach od rozwiązania nastąpiła normalizacja ciśnienia i od tego czasu chora nie przyjmowała żadnych leków przeciwnadciśnieniowych. W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego mieściły się w zakresie 110-128/72-86 mmHg. W wykonanym przed tygodniem 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego średnie dobowe ciśnienie wynosiło 116/71 mmHg.

U pacjentki w prewencji stanu przedrzucawkowego w obecnej ciąży należy:

a. Włączyć metylodopę w dawce 2 x 250 mg doustnie i zalecić dietę z ograniczeniem soli kuchennej

b. Włączyć labetalol w dawce 2 x 100 mg doustnie

c. Włączyć witaminę C w dawce 1,0 g/24 h

d. Włączyć heparynę drobnocząsteczkową, np. enoksaparynę, w dawce 1 mg/kg/24 h

e. Włączyć od 12 tygodnia ciąży kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/24 h i kontynuować jego stosowanie do 36 tygodnia ciąży

Komentarz

Nadciśnienie tętnicze w poprzedniej ciąży w wywiadzie, podobnie jak przebyty stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze przewlekłe, cukrzyca typu 1 i 2 oraz zespół antyfosfolipidowy uznano za czynniki wysokiego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży. Zgodnie z zaleceniami postępowania w nadciśnieniu tętniczym European Society of Cardiology oraz European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r., wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. oraz stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTNT/PTGiP/PTK) dotyczącym postępowania w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży w prewencji stanu przedrzucawkowego zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100-150 mg/24 h od 12 tygodnia ciąży (nie później niż od 16 tygodnia) i kontynuowanie do 36 tygodnia. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego należy także rozważyć u kobiet z umiarkowanym ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego, czyli u pacjentek w ciąży po 40 r.ż., kobiet w ciąży wielopłodowej, otyłych (wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] >35 kg/m2), tych, u których odstęp między kolejnymi ciążami jest większy niż 10 lat oraz obciążonych wywiadem rodzinnym stanu przedrzucawkowego. Metaanalizy wielu badań przeprowadzonych z randomizacją wykazały, że przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego rozpoczęte przed 16 tygodniem ciąży, czyli przed zakończeniem procesu przekształcania tętnic spiralnych macicy, istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia preeklampsji. Wyniki obszernego wieloośrodkowego badania Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia (ASPRE) potwierdziły skuteczność kwasu acetylosalicylowego w redukcji ryzyka wczesnej preeklampsji. Mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego w prewencji stanu przedrzucawkowego nie jest do końca jasny, bierze się pod uwagę jego bezpośredni wpływ na apoptozę i proliferację trofoblastu oraz działanie antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe w prewencji zawałów łożyska.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Do poradni zgłosiła się 30-letnia pacjentka będąca w 9 tygodniu drugiej ciąży. Pierwsza ciąża zakończona porodem siłami natury w 37 tygodniu przed 3 laty była powikłana nadciśnieniem indukowanym ciążą (rozpoznanym w 27 tygodniu). Według wywiadu i dokumentacji lekarskiej pacjentka nie miała białkomoczu w pierwszej ciąży, a kontrolę ciśnienia tętniczego uzyskano, stosując metylodopę w dawce 1000 mg/24 h. Po 8 tygodniach od rozwiązania nastąpiła normalizacja ciśnienia i od tego czasu chora nie przyjmowała żadnych leków przeciwnadciśnieniowych. W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego mieściły się w zakresie 110-128/72-86 mmHg. W wykonanym przed tygodniem 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego średnie dobowe ciśnienie wynosiło 116/71 mmHg.

U pacjentki w prewencji stanu przedrzucawkowego w obecnej ciąży należy:

2. 51-letnia pacjentka z nadciśnieniem tętniczym przewlekłym, dobrze kontrolowanym przy stosowaniu leczenia skojarzonego inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE – angiotensin converting enzyme) i diuretykiem tiazydopodobnym, z hiperlipidemią leczoną statyną, nieskarżąca się na dolegliwości ze strony układu krążenia, z objawami wypadowymi w przebiegu rozpoczynającej się menopauzy (uderzenia gorąca) zwraca się z prośbą o opinię kardiologiczną na temat stosowania hormonalnej terapii zastępczej.

Wskaż prawidłowe stwierdzenie dotyczące stosowania hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z nadciśnieniem tętniczym:

3. U 68-letniego mężczyzny z wieloletnim wywiadem nadciśnieniowym i wieńcowym, po przebytym zawale dolnej ściany serca, po angioplastyce prawej tętnicy wieńcowej oraz angioplastyce tętnicy międzykomorowej przedniej, z chromaniem przestankowym, po interwencjach przezskórnych w zakresie tętnic kończyn dolnych, palacza tytoniu, nagle doszło do destabilizacji uprzednio dobrze kontrolowanych wartości ciśnienia tętniczego. Od kilku tygodni u chorego występuje ciężkie nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne. W badaniach biochemicznych stwierdzono podwyższone stężenie kreatyniny, białkomocz 0,4 g/24 h i łagodną hipokaliemię.

U tego chorego w pierwszej kolejności należy podejrzewać:

4. Mężczyzna, lat 34, palacz tytoniu, z kilkuletnim wywiadem ciężkiego nadciśnienia tętniczego powikłanego przerostem lewej komory, obecnie wymagający terapii czterema lekami przeciwnadciśnieniowymi, został skierowany do szpitala w celu rozszerzenia diagnostyki i wykluczenia wtórnego nadciśnienia. W wywiadzie zwraca uwagę tendencja do spontanicznej hipokaliemii (min. oznaczone stężenie potasu we krwi 2,7 mmol/l); obecnie przy stosowaniu suplementacji czterema tabletkami potasu dziennie wartości kaliemii utrzymują się na poziomie 4,0 mmol/l. Pacjent otrzymuje amlodypinę w dawce 10 mg oraz doksazosynę w dawce 8 mg/24 h, pozostałe leki (β-adrenolityk i inhibitor ACE) odstawiono przed wykonaniem testów hormonalnych. W toku diagnostyki stwierdzono podwyższone stężenie aldosteronu (39,7 ng/ml) ze wskaźnikiem aldosteronowo-reninowym (ARR – aldosterone to renin ratio) 73 (aldosteron w ng/ml i aktywność reninowa osocza w ng/ml/h).

Przy istotnym klinicznym podejrzeniu hiperaldosteronizmu pierwotnego (PHA – primary hyperaldosteronism) następnym krokiem potwierdzającym rozpoznanie u tego pacjenta powinno być:

5. 37-letni mężczyzna, palacz tytoniu, otyły, przedsiębiorca, prowadzący siedzący tryb życia, dotychczas nieleczący się przewlekle, zgłosił się do lekarza z powodu dolegliwości bólowych o charakterze kłucia w klatce piersiowej. Wykluczono ich kardiogenną etiologię, ale w toku diagnostyki w EKG stwierdzono cechy przerostu lewej komory serca, hiperlipidemię mieszaną i podwyższone stężenie glukozy na czczo. Ciśnienie tętnicze zmierzone w gabinecie wynosiło 132/88 mmHg (średnia z dwóch pomiarów). Pacjenta skierowano na 24-godzinną rejestrację ciśnienia, w której zarejestrowano dobową średnią ciśnienia 136/90 mmHg, średnią z okresu dnia 142/89 mmHg i z okresu nocy 122/81 mmHg.

U pacjenta należy rozpoznać:

6. 81-letnia emerytowana pielęgniarka zgłosiła się do lekarza z powodu chwiejnych wartości ciśnienia tętniczego i gorszego samopoczucia. Od kilku lat w leczeniu przeciwnadciśnieniowym stosuje indapamid. W czasie ostatnich tygodni w związku z nasileniem dolegliwości bólowych stawów kręgosłupa pacjentka regularnie stosowała niesteroidowe leki przeciwzapalne. W badaniu przedmiotowym u chorej stwierdzono ślad obrzęków kończyn dolnych, nad polami płucnymi słyszalny szmer pęcherzykowy, prawidłowy, symetryczny. Tony serca były prawidłowo akcentowane, nie zanotowano szmerów patologicznych. W badaniach dodatkowych: stężenie kreatyniny 88 μmol/l (1 mg/dl), szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate) 53 ml/min/1,73 m2, stężenie potasu 3,9 mmol/l, morfologia bez istotnych odchyleń. Ciśnienie tętnicze w pomiarach gabinetowych (średnia z trzech pomiarów) wynosiło 149/68 mmHg. W próbie ortostatycznej po 1 i po 3 minutach nie stwierdzono hipotonii.

Najlepszą strategią w optymalizacji leczenia jest:

7. Na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) przyjęto 75-letniego mężczyznę ze świeżym udarem niedokrwiennym lewej półkuli mózgu. Wartości ciśnienia tętniczego przy przyjęciu na SOR wynosiły 177/105 mmHg (średnia z dwóch pomiarów). Pacjent mieści się w oknie czasowym do zastosowania leczenia trombolitycznego.

W terapii przeciwnadciśnieniowej należy:

8. 45-letni mężczyzna skarży się na występujące od kilku tygodni bóle głowy w okolicy potylicznej. Nadciśnienie tętnicze po raz pierwszy rozpoznano u niego ok. 5 lat temu (ok. 150/100 mmHg). Mężczyzna nigdy nie był leczony farmakologicznie, nie wykonywał systematycznych pomiarów ciśnienia. Ze względu na bóle głowy w czasie ostatnich dwóch tygodni mierzył sobie ciśnienie w domu, stwierdzając utrzymujące się jego podwyższone wartości na poziomie 160-170/90-105 mmHg; tętno 74/min. Pacjent nie przyjmuje żadnych leków przewlekle. W wywiadzie rodzinnym: ze strony ojca obciążenie nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą i chorobą wieńcową; ojciec przebył zawał serca w wieku 52 lat. Pacjent pali ok. 10 papierosów dziennie od ok. 20 lat, codziennie wypija pół butelki wina, prowadzi siedzący tryb życia. W badaniu przedmiotowym: pacjent z wyrównanym układem krążenia, ciśnienie tętnicze 164/110 mmHg (prawe ramię), 161/107 mmHg (lewe ramię), kontrolny pomiar po 2 minutach 160/109 mmHg, BMI 36 kg/m2.

Zalecenia dla tego pacjenta powinny obejmować:

Do góry