Codziennie zdajesz egzamin z medycyny
Nadciśnienie tętnicze
dr hab. n. med. Agnieszka Olszanecka
1. Do poradni zgłosiła się 30-letnia pacjentka będąca w 9 tygodniu drugiej ciąży. Pierwsza ciąża zakończona porodem siłami natury w 37 tygodniu przed 3 laty była powikłana nadciśnieniem indukowanym ciążą (rozpoznanym w 27 tygodniu). Według wywiadu i dokumentacji lekarskiej pacjentka nie miała białkomoczu w pierwszej ciąży, a kontrolę ciśnienia tętniczego uzyskano, stosując metylodopę w dawce 1000 mg/24 h. Po 8 tygodniach od rozwiązania nastąpiła normalizacja ciśnienia i od tego czasu chora nie przyjmowała żadnych leków przeciwnadciśnieniowych. W pomiarach domowych wartości ciśnienia tętniczego mieściły się w zakresie 110-128/72-86 mmHg. W wykonanym przed tygodniem 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia tętniczego średnie dobowe ciśnienie wynosiło 116/71 mmHg.
U pacjentki w prewencji stanu przedrzucawkowego w obecnej ciąży należy:
a. Włączyć metylodopę w dawce 2 x 250 mg doustnie i zalecić dietę z ograniczeniem soli kuchennej
b. Włączyć labetalol w dawce 2 x 100 mg doustnie
c. Włączyć witaminę C w dawce 1,0 g/24 h
d. Włączyć heparynę drobnocząsteczkową, np. enoksaparynę, w dawce 1 mg/kg/24 h
e. Włączyć od 12 tygodnia ciąży kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/24 h i kontynuować jego stosowanie do 36 tygodnia ciąży
Komentarz
Nadciśnienie tętnicze w poprzedniej ciąży w wywiadzie, podobnie jak przebyty stan przedrzucawkowy, nadciśnienie tętnicze przewlekłe, cukrzyca typu 1 i 2 oraz zespół antyfosfolipidowy uznano za czynniki wysokiego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego w kolejnej ciąży. Zgodnie z zaleceniami postępowania w nadciśnieniu tętniczym European Society of Cardiology oraz European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r., wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 r. oraz stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTNT/PTGiP/PTK) dotyczącym postępowania w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży w prewencji stanu przedrzucawkowego zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego w dawce 100-150 mg/24 h od 12 tygodnia ciąży (nie później niż od 16 tygodnia) i kontynuowanie do 36 tygodnia. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego należy także rozważyć u kobiet z umiarkowanym ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego, czyli u pacjentek w ciąży po 40 r.ż., kobiet w ciąży wielopłodowej, otyłych (wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] >35 kg/m2), tych, u których odstęp między kolejnymi ciążami jest większy niż 10 lat oraz obciążonych wywiadem rodzinnym stanu przedrzucawkowego. Metaanalizy wielu badań przeprowadzonych z randomizacją wykazały, że przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego rozpoczęte przed 16 tygodniem ciąży, czyli przed zakończeniem procesu przekształcania tętnic spiralnych macicy, istotnie zmniejsza ryzyko wystąpienia preeklampsji. Wyniki obszernego wieloośrodkowego badania Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia (ASPRE) potwierdziły skuteczność kwasu acetylosalicylowego w redukcji ryzyka wczesnej preeklampsji. Mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego w prewencji stanu przedrzucawkowego nie jest do końca jasny, bierze się pod uwagę jego bezpośredni wpływ na apoptozę i proliferację trofoblastu oraz działanie antyagregacyjne i przeciwzakrzepowe w prewencji zawałów łożyska.