lek. Jan W. Pęksa

prof. dr hab. n. med.

Pierwsze przypadki zachorowań na chorobę określaną jako COVID-19 (coronavirus disease 2019) pojawiły się w Chinach w grudniu 2019 r. Szybko zidentyfikowano czynnik odpowiedzialny za wystąpienie tej choroby, czyli nowy RNA wirus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). Jest on siódmym koronawirusem patogennym dla człowieka i pierwszym, który wywołał pandemię o tak wielkim zasięgu (według danych na 10 kwietnia 2020 r. na COVID-19 zachorowało 1 709 547 osób w 210 krajach i innych jednostkach terytorialnych, z czego zmarło 103 506 osób). Populacja jest bardzo podatna na zakażenie omawianym patogenem, a współczynnik reprodukcji R0 (liczba nowych infekcji pochodzących od jednej zainfekowanej osoby) zawiera się, według większości badań, w przedziale 2,0-4,0. Warto zwrócić uwagę na fakt, że najczęściej ciężki lub śmiertelny przebieg COVID-19 występuje u ludzi starszych, z chorobami towarzyszącymi, w tym kardiologicznymi. Już w badaniu obejmującym grupę 41 pierwszych pacjentów z COVID-19 leczonych w szpitalu w Wuhan (data przyjęcia na oddział między 16 grudnia 2019 r. a 2 stycznia 2020 r.) wykazano, że głównymi schorzeniami współistniejącymi były: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i inne choroby sercowo-naczyniowe^1-5.

Zakażenie SARS-CoV-2 a stosowanie leków z grupy ACEI

Po zidentyfikowaniu mechanizmów wiązania się wirusa SARS-CoV-2 z komórkami nabłonkowymi płuc, jelit, nerek i naczyń krwionośnych poprzez enzym konwertujący angiotensynę 2 (ACE2 – angiotensin-converting enzyme 2) ukazały się komentarze ekspertów sugerujące, że pacjenci leczeni inhibitorami tego enzymu (ACEI – angiotensin-con­verting-enzyme inhibitors) lub antagonistami receptora angiotensyny 2 (ARB – angiotensin receptor blockers) mogą mieć gorsze rokowanie niż pacjenci niestosujący takiej farmakoterapii. Wysunięto hipotezę, że leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego z użyciem leków wpływających na ACE2 zwiększa ryzyko wystąpienia ciężkiej i śmiertelnej postaci COVID-19. Takie przekonanie wynika z wcześniej przeprowadzonych badań, w których dożylne infuzje ACEI i ARB zwierzętom doświadczalnym zwiększały liczbę ACE2 w krążeniu sercowo-płucnym (upregulation), czyli potencjalnego miejsca wejścia wirusa do organizmu. Autorzy wspomnianych hipotez podają również argument, że cięższy przebieg COVID-19 był raportowany u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca lub przewlekłą chorobą nerek. Należy zauważyć, że w leczeniu wyżej wymienionych schorzeń często wykorzystuje się właśnie ACEI lub ARB. Zwrócono także uwagę, że aspektem wymagającym dalszych badań jest genetyczna predyspozycja do zwiększonego ryzyka zakażenia wynikająca z określonych polimorfizmów ACE2 w danych populacjach^1,6-10.

W związku z wyżej wymienionymi wątpliwościami eksperci European Society of Hypertension (ESH) przedstawili 12 marca 2020 r. stanowisko w sprawie nadciśnienia tętniczego, inhibitorów układu renina-angiotensyna (RAS – renin-angiotensin system) oraz COVID-19. Zwrócili uwagę, że jak na razie nie ma wyraźnych dowodów na to, że samo nadciśnienie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia SARS-CoV-2. W związku z tym pacjenci z nadciśnieniem tętniczym powinni stosować takie środki ostrożności jak osoby tej samej kategorii wiekowej, ale z innymi chorobami współistniejącymi. U stabilnych pacjentów z COVID-19 lub zagrożonych tą infekcją leczenie ACEI i ARB należy kontynuować, prowadząc je zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology i European Society of Hypertension (ESC/ESH) z 2018 r., ponieważ aktualnie dostępne dane dotyczące zakażenia SARS-CoV-2 nie dają podstaw do zamiany jednych inhibitorów RAS na inne lub przejścia na inne leki hipotensyjne. U chorych na COVID-19 z ciężkimi objawami lub sepsą leki blokujące RAS oraz inne hipotensyjne można rozważyć u indywidualnych pacjentów, biorąc pod uwagę aktualnie obowiązujące wytyczne. Na końcu stanowiska eksperci podkreślili, że uzasadnione są dalsze badania analizujące wpływ leków hipotensyjnych, zwłaszcza inhibitorów RAS, na przebieg kliniczny zakażeń COVID-19, oraz że aktualne stanowisko może zostać zmienione po pojawieniu się nowych dowodów naukowych w omawianej materii^11,12.

Następnie ukazało się stanowisko International Society of Hypertension (ISH) dotyczące zakażenia SARS-CoV-2, które podtrzymało zalecenia ESH. Podkreślono także, że większość pacjentów leczonych z powodu COVID-19 to osoby >60 r.ż., u których nadciśnienie tętnicze występuje bardzo często, dlatego należy u nich kontynuować stosowanie ACEI lub ARB jako leków hipotensyjnych. Dodano także analogiczne zdanie do tego z zaleceń ESH: gdy pojawią się nowe dane, może być konieczne zmodyfikowanie terapii nadciśnienia tętniczego w celu zmniejszenia podatności na zakażenie SARS-CoV-2 lub poprawy wyników terapii COVID-19, ale aktualnie nie ma podstaw do wprowadzenia takich zmian¹³.

Nadciśnienie tętnicze a COVID-19

W dużym chińskim badaniu obejmującym populację 44 672 pacjentów z potwierdzonym COVID-19 (również łagodne postacie choroby) 12,8% miało nadciśnienie tętnicze. Rzeczywista liczba pacjentów z nadciśnieniem mogła być jednak inna, ponieważ w 53% przypadków brakowało danych na temat chorób współistniejących. W tej obserwacji 80,9% osób łagodnie przeszło zakażenie SARS-CoV-2, u 13,8% wystąpiła ciężka postać choroby, ale niezakończona zgonem. W stanie krytycznym było natomiast 4,7% osób; wśród nich śmiertelność wyniosła 49%. Nie określono częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów w różnych, wyżej wymienionych kategoriach nasilenia choroby. Śmiertelność w przebiegu COVID-19 wzrastała z wiekiem i wynosiła: 1,3% u pacjentów w wieku 50-59 lat, 3,6% u chorych w wieku 60-69 lat, 8% u osób w wieku 70-79 lat i aż 14,8% >80 r.ż. U 22,7% pacjentów, którzy zmarli, występowały choroby sercowo-naczyniowe. Zakażenie SARS-CoV-2 stwierdzano w równym stopniu u obu płci, jednak u mężczyzn odnotowano wyższą śmiertelność niż u kobiet (3,6% vs 1,6%). Wskaźnik śmiertelności dla całej populacji tego badania wynosił 2,3%^14-16.

W innej pracy opisującej mniejszą populację pacjentów, ale której wyniki opublikowano w amerykańskim czasopiśmie „The Journal of the American Medical Association”, stwierdzono, że na 138 pacjentów 64 osoby (46,4%) miały jedną lub więcej chorób współistniejących, w tym: nadciśnienie tętnicze (31,2%), cukrzycę (10,1%), inne choroby sercowo-naczyniowe (14,5%) i nowotwory złośliwe (7,2%). Były to najczęściej występujące choroby współistniejące w opisanej grupie osób. Śmiertelność wynosiła 4,3%, ale trzeba zaznaczyć, że w momencie publikowania wyników badania część pacjentów była jeszcze hospitalizowana¹⁷.

Przytoczone powyżej dane pokazują, że grupa pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami sercowo-naczyniowymi jest silnie reprezentowana wśród chorych na COVID-19. W związku z tym eksperci holenderscy należący do ESC 23 marca 2020 r. uruchomili rejestr CAPACITY, który ma zebrać dane dotyczące chorób sercowo-naczyniowych, stosowanej diagnostyki i powikłań kardiologicznych u pacjentów z COVID-19^18-20. Holenderscy naukowcy podkreślają, że do uruchomienia rejestru skłoniły ich cztery powody:

1. U pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego i wcześniej występującymi chorobami układu krążenia w porównaniu z osobami bez tych czynników ryzyko niekorzystnego przebiegu zakażenia SARS-CoV-2 może być zwiększone
2. U pacjentów z COVID-19 również bez chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie zgłaszano występowanie powikłań kardiologicznych
3. Leki obecnie przepisywane często eksperymentalnie (przeciwmalaryczne, jak chlorochina lub hydroksychlorochina, przeciwwirusowe lopinawir/rytonawir) mogą powodować kardiologiczne działania niepożądane, które należy monitorować
4. Występują obawy, szczególnie wyrażane w mediach społecznościowych, dotyczące bezpieczeństwa stosowania ACEI i ARB u pacjentów z COVID-19; obecnie nie ma jednak wystarczających dowodów, aby zalecać np. odstawianie tych leków^18-20.

Na 10 kwietnia 2020 r. do rejestru CAPACITY dane przekazywały 24 ośrodki z Holandii oraz 1 z Belgii^18-20.

Zakażenie SARS-CoV-2 a niewydolność serca

W ciężkich postaciach COVID-19 dochodzi do rozwoju zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome) i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej. Powstaje tzw. burza cytokin (cytokine storm) i może wystąpić uszkodzenie wielu narządów organizmu, w tym mięśnia sercowego. Podwyższone stężenia cytokin (interleukiny 6 i 10 [IL6, IL10] i czynnika martwicy nowotworu α [TNFα – tumor necrosis factor α]), limfopenia (szczególnie w zakresie limfocytów T – CD4+ i CD8+), a także obniżona ekspresja interferonu γ (IFNγ) w limfocytach T CD4+ wiążą się z ciężkim przebiegiem omawianego zakażenia. Autorzy badań z zakresu zapalnej odpowiedzi organizmu w COVID-19 podkreślają, że samo stosowanie leków przeciwwirusowych niekiedy nie wystarcza do zatrzymania burzy cytokin, procesu zniszczenia płuc i niewydolności oddechowej u pacjentów, którzy późno trafili pod odpowiednią opiekę lekarską^21-23. W badaniu przeprowadzonym wśród pacjentów hospitalizowanych w dwóch szpitalach w Wuhan między 29 grudnia 2019 r. a 31 stycznia 2020 r. (n = 191) stwierdzono, że niewydolność serca wystąpiła aż u 52% osób, które zmarły (n = 28), oraz u 12% pacjentów, którzy wyzdrowieli i zostali wypisani do domu (n = 16)²⁴. Dane te pozwalają uzmysłowić sobie, jak często w przypadku zakażenia SARS-CoV-2 dochodzi do rozwoju niewydolności serca.