dr n. med. Karolina Radwan

Do początku kwietnia 2020 r. według World Health Organization (WHO) w przebiegu pandemii nowego koronawirusa (SARS-CoV-2 – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) zanotowano niemal 1,3 mln zakażeń w ponad 166 krajach na świecie. Zespół chorobowy wywołany przez SARS-CoV-2 (COVID-19) był przyczyną ponad 72 000 zgonów i stał się tym samym globalnym krytycznym problemem zdrowotnym, przyczyną poważnego zachwiania stabilności systemów opieki oraz równowagi społecznej i gospodarczej na świecie.

SARS-CoV-2 jest koronawirusem z rodzaju β zawierającym pojedynczą nić RNA o dodatniej polarności i białkowo-lipidową otoczkę¹. Jego sekwencja genetyczna jest w 82% zbieżna z sekwencją wirusa ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (SARS-CoV)².

SARS-CoV-2 atakuje komórkę gospodarza za pośrednictwem receptora dla konwertazy angiotensyny 2 (ACE2 – angiotensin-converting enzyme 2), a następnie wnika do jej wnętrza przy udziale proteazy serynowej 2 (TMPRSS2 – transmembrane protease, serine 2)³. Ekspresję ACE2 wykazano nie tylko w pneumocytach II rzędu, lecz także w komórkach błony śluzowej przełyku i enterocytach jelita cienkiego i grubego. W wyniku uszkodzenia enterocytów prawdopodobnie dochodzi do zaburzeń mechanizmów wchłaniania i w konsekwencji do biegunki⁴.

Dominujący objaw kliniczny COVID-19 stanowi ostry zespół oddechowy z gorączką, kaszlem i dusznością¹. W dostępnych obecnie kilku opracowaniach autorzy opisują jednak występowanie w istotnej grupie pacjentów z COVID-19 objawów ze strony przewodu pokarmowego. Mimo że wirus rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową, prawdopodobna jest również droga fekalno-oralna⁵. Obserwacje te, w powiązaniu z danymi o przebiegu zakażeń SARS-CoV sprzed kilkunastu laty, mogą sugerować istotną rolę patologii przewodu pokarmowego w obrazie COVID-19 i w transmisji infekcji⁶.

Objawy żołądkowo-przełykowe w COVID-19

Częstość występowania objawów COVID-19 spoza układu oddechowego istotnie różni się w zależności od badanej populacji. W jednym z opracowań z Wuhan nawet u 79% pacjentów obserwowano takie symptomy żołądkowo-jeli­towe, jak: biegunka, jadłowstręt, nudności, wymioty, bóle brzucha czy krwawienie z przewodu pokarmowego⁷. W jednej z pierwszych prac z opisem klinicznym COVID-19 występowanie biegunki relacjonowano jedynie u 3% chorych⁸. Wydaje się, że szacunkowa realna częstość zajęcia układu pokarmowego może wynosić ok. 20%, jednak wymaga to dalszych badań, do których zostaną włączone duże grupy chorych.

Opierając się na przeglądzie dostępnych opisów przypadków i wynikach badań retrospektywnych z Chin, najczęstszy objaw pokarmowy u dorosłych stanowi jadłowstręt (39,9-50,2%). W grupie dorosłych i dzieci zaś na pierwszy plan wysuwa się biegunka (2-49,5%). Wymioty były bardziej typowe dla populacji pediatrycznej niż dla osób dorosłych z COVID-19 (odpowiednio 6,5-66,7% vs 3,6-15,9%). Nudności stwierdzano w 1-29,4%, zaś krwawienie z przewodu pokarmowego w 4-13,7% przypadków. Co ciekawe, bóle brzucha występowały częściej u pacjentów z krytycznie ciężkim przebiegiem COVID-19 (2,2-6%)⁹.

Powyższe objawy mogły niekiedy poprzedzać rozwój klasycznej oddechowej postaci choroby i często ujawniały się, zanim wystąpiły kaszel i duszność. Ponadto u części pacjentów jednym z objawów zakażenia była utrata smaku i węchu¹⁰. U małej grupy chorych biegunka i wymioty mogły stanowić jedyny objaw COVID-19 (bez gorączki i kaszlu). U osób z zajęciem układu trawiennego czas od pojawienia się objawów do przyjęcia do szpitala był dłuższy niż u tych bez powyższych symptomów. Może to odzwierciedlać opóźnienie w rozpoznaniu COVID-19, gdy w obrazie klinicznym nie dominują typowe objawy oddechowe¹¹.

Jadłowstręt

Najczęściej opisywanym objawem pokarmowym był jadłowstręt. Co prawda utrata apetytu ze względu na swój charakter może nieco umykać obiektywnej ocenie, jednak można ją wiązać z nasilonym stanem zapalnym, niedotlenieniem, uszkodzeniem wątroby czy działaniami niepożądanymi leków stosowanych w leczeniu COVID-19.

Biegunka

U pierwszego pacjenta z infekcją SARS-CoV-2 w Stanach Zjednoczonych w wywiadzie przy zgłoszeniu do szpitala stwierdzono dwudniowe wymioty i nudności, a w drugim dniu hospitalizacji wystąpiła biegunka¹². Biegunka może być wstępnym objawem zakażenia SARS-CoV-2 i występować jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Niekiedy zaś pojawia się już po diagnozie COVID-19. W jednej z prac z ośrodka w Wuhan biegunkę odnotowano u 146 z 295 pacjentów (49,5%). Z tego u ponad 55% pojawiła się ona w trakcie hospitalizacji i leczenia przeciwwirusowego, zaś u 22,2% występowała, zanim rozpoznano zakażenie SARS-CoV-2⁷.

Biegunka w zakażeniu SARS-CoV-2 miała zwykle łagodny przebieg. Utrzymywała się średnio 4 dni (od 1 do 14 dni). Zazwyczaj obserwowano od 3 do 9 luźnych stolców na dobę^7,13. W 1/3 przypadków biegunka miała charakter wodnistych wypróżnień o żółtawym zabarwieniu. Nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych kału były charakterystyczne dla biegunki wirusowej. Stwierdzano obecność leukocytów przy niewystępowaniu czerwonych krwinek oraz niekiedy krew utajoną⁷.

W chińskich ośrodkach z Wuhan i okolic większy odsetek pacjentów z biegunką raportowano w późniejszych okresach epidemii w porównaniu z jej wczesnym etapem. Należy również podkreślić, że w Chinach u zarażonych SARS-CoV-2 w ramach terapii eksperymentalnej stosowano leczenie lopinawirem z rytonawirem. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi pierwszego z wymienionych leków są zaś: biegunka, nudności i wymioty. W dostępnych obecnie analizach nie ujęto niestety możliwego wpływu wspomnianego wyżej leczenia na obraz kliniczny COVID-19, co może stanowić przyczynę błędnej interpretacji wyników.

Wymioty

Wymioty obserwowano częściej u dzieci niż u dorosłych. Zdecydowana większość dzieci z objawami żołądkowo-jeli­towymi przechodziła jednak zakażenie SARS-CoV-2 łagodnie¹⁴. W jednej z prac u 10% chorych pediatrycznych objawy pokarmowe były jedynym objawem COVID-19⁹. Być może u dzieci istnieje większa tendencja do występowania objawów pokarmowych niż oddechowych, jednak z uwagi na zbyt ograniczone dane wnioskowanie w tym zakresie jest obecnie przedwczesne.