Autorzy europejskich wytycznych dotyczących diagnostyki i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca z 2016 r. podkreślają, że jedną z przyczyn tego stanu może być uszkodzenie komórek związane z zapaleniem i reakcją immunologiczną w przebiegu zakażeń bakteriami, krętkami, grzybami, pierwotniakami, pasożytami (choroba Chagasa), riketsjami, a także wirusami. Ponadto wnioski z poprzednich epidemii – SARS-CoV (lata 2002-03) i grypy, np. A/H1N1 (lata 2009-10) – sugerują, że infekcje wirusowe mogą wywoływać arytmie, zaostrzenie niewydolności serca oraz ostre zespoły wieńcowe (ACS – acute coronary syndromes). Wynika to zarówno ze wspomnianej powyżej ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, jak i miejscowego zapalenia naczyń krwionośnych^14,25-29.

W metaanalizie 16 badań kliniczno-kontrolnych, której wyniki opublikowano w 2015 r., niedawno występujące zakażenie grypą, chorobą grypopodobną lub inne zakażenie dróg oddechowych były znacznie częstsze w przypadku pacjentów przyjętych z powodu ACS: iloraz szans (OR – odds ratio) 2,01, 95% przedział ufności (CI – confidence interval) (1,47-2,76). Z kolei szczepienie przeciwko grypie istotnie obniżało ryzyko wystąpienia ACS: OR 0,71, 95% CI (0,56-0,91). Była to pierwsza metaanaliza, której wyniki pokazały, że zakażenia wirusowe (w tym przypadku grypą) są istotnie związane z częstością występowania zawału serca. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że analizowano badania obserwacyjne, obarczone większym ryzykiem błędu w porównaniu z badaniami prowadzonymi z randomizacją i grupą kontrolną^29,30.

Arytmie u pacjentów z COVID-19

Ciężkie ogólnoustrojowe stany zapalne mogą nasilać już występujące arytmie oraz wywoływać nowe, takie jak migotanie przedsionków. We wcześniej wspomnianym badaniu Wanga i wsp. opisującym grupę 138 pacjentów z COVID-19 ze szpitala w Wuhan arytmie wystąpiły u 16,7% osób, w tym u 44,4% z ciężką postacią choroby (wymagających leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej) i u 8,9% z łagodnym przebiegiem schorzenia (niepotrzebujących intensywnej opieki medycznej). Stwierdzono, że w przebiegu zakażenia koronawirusami, w tym SARS-CoV-2, mogą wystąpić zarówno tachyarytmie, jak i bradyarytmie^17,21,31.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej mogą się rozwinąć w każdej ciężkiej chorobie i powodować zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza u pacjentów z już rozpoznanymi arytmiami. Szczególne obawy budzi występowanie ciężkiej hipokaliemii w przebiegu COVID-19 z powodu interakcji SARS-CoV-2 z układem RAS. Aktualnie są dostępne wyniki badania przeprowadzonego przez Chena i wsp., w którym badacze stwierdzili, że hipokaliemia bardzo często występowała w grupie 175 pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 w szpitalu w Wenzhou (u 39 osób przy przyjęciu stężenie potasu w surowicy wynosiło <3 mmol/l, u 69 mieś­ciło się w przedziale 3-3,5 mmol/l, a 67 pacjentów miało normokaliemię). Normalizacja kaliemii wymagała podawania dużych ilości tego pierwiastka. Wspomniane badanie aktualnie jest poddawane recenzji i czeka na publikację^21,32,33.

Część leków stosowanych w terapii zakażenia SARS-CoV-2 to substancje wydłużające odstęp QT. Wydłużony QT (parametr odzwierciedlający łączny czas depolaryzacji i repolaryzacji elektrycznej komór) obserwowany w EKG zwany jest zespołem długiego QT (LQT – long QT interval) i często wiąże się z występowaniem tachyarytmii, zwłaszcza torsades de pointes (TdP). Nabyte formy zespołu LQT są zwykle wywoływane przez czynniki zewnętrzne, takie jak: podawane leki, hipokaliemia, hipomagnezemia, bradykardia. Torsades de pointes może degenerować do migotania komór (VF – ventricular fibrillation) i prowadzić do nagłej śmierci sercowej (SCD – sudden cardiac death), jeśli nie zostanie szybko rozpoznany i leczony (wlew dożylny siarczanu magnezu)^34-36.

Przy leczeniu pacjentów z COVID-19 hydroksychlorochiną i/lub azytromycyną proponuje się codzienne monitorowanie odstępu QT oraz regularne oznaczanie stężeń potasu i magnezu w surowicy. Można się spotkać z kilkoma sytuacjami klinicznymi:

1. Jeśli stężenie potasu wynosi ≥4 mmol/l, magnezu ≥2 mmol/l oraz skorygowany odstęp QT (QTc – corrected QT interval) <450 ms, można kontynuować terapię wspomnianymi lekami

2. Gdy QTc jest w przedziale 450-500 ms, a w wywiadzie pacjent nie ma zespołu LQT lub epizodów TdP, można kontynuować podawanie hydroksychlorochiny i/lub azytromycyny

3. W przypadku gdy QTc wynosi >500 ms i/lub u pacjenta występowały w przeszłości zespół LQT albo epizody TdP, należy zatrzymać terapię hydroksychlorochiną/azytromycyną, rozważyć stosunek korzyści do ryzyka stosowanego leczenia i zaprzestać podawania innych substancji mogących wydłużać odstęp QT. Jeśli u pacjenta ze stwierdzonym LQT częstość rytmu serca wynosi ≥80/min i w historii odnotowano TdP, należy podać 75-100 mg lidokainy dożylnie i ponownie ocenić odstęp QT. Dalsze decyzje terapeutyczne zależą od charakterystyki pacjenta; może być np. konieczna zmiana terapii^36-38.

Autorzy zaleceń opublikowanych w „HeartRhythm Case Reports” podkreślają, że wyniki badań dotyczących skojarzonego leczenia przeciwmalarycznego (w tym hydroksychlorochiną) pokazały, iż przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności ryzyko groźnych dla życia arytmii jest bardzo niskie^36-38.

Eksperci Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) opublikowali 23 marca 2020 r. komunikat dotyczący trybu i sposobu wykonywania zabiegów z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii podczas epidemii COVID-19. Podkreślają, że celem wydania zaleceń jest ochrona pacjentów i personelu medycznego przed zakażeniami. W rekomendacjach przedstawiono trzy sposoby postępowania w zależności od statusu zakażenia pacjenta:

1. Populacja ogólna – osoby bez potwierdzonego zakażenia SARS-CoV-2 i z ujemnym wywiadem w kierunku czynników ryzyka zakażenia:

• w okresie epidemii zaleca się odroczenie wykonywania zabiegów planowych, takich jak: implantacje rozruszników serca w przypadku skąpoobjawowych bradykardii, rozbudowa stymulatorów, implantacje kardiowerterów-defibrylatorów (ICD – implantable cardioverter-defibrillator) w prewencji pierwotnej SCD, ablacje arytmii nadkomorowych i łagodnych arytmii komorowych dobrze tolerowanych przez pacjenta, niewymagających natychmiastowych działań
• zabiegi ze wskazań pilnych powinny być wykonywane według dotychczas stosowanych procedur; zalicza się do nich: implantacje rozruszników serca z powodu bloku przedsionkowo-komorowego II i III stopnia, implantacje ICD w prewencji wtórnej SCD, wymiany stymulatorów i ICD z powodu wyczerpania baterii lub uszkodzenia elektrod, usunięcia stymulatorów lub ICD ze wskazań infekcyjnych, ablacje ustawicznych i opornych na inne metody leczenia groźnych dla życia arytmii nadkomorowych i komorowych

2. Osoby z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2 (osoby z kwarantanny, oczekujące na wynik testu i z dodatnim wywiadem w kierunku zakażenia):

• wykonywanie procedur powinno być w miarę możliwości odroczone do czasu potwierdzenia lub wykluczenia zakażenia
• po wykluczeniu zakażenia pacjentów z tej grupy należy traktować jak osoby z populacji ogólnej (grupa 1)
• po potwierdzeniu zakażenia pacjentów tych należy traktować jak osoby zakażone (grupa 3)
• w sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia, np. blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez wydolnego rytmu zastępczego, burza elektryczna bez możliwości farmakologicznego opanowania arytmii, osoby o niejasnym statusie epidemiologicznym powinny być poddane procedurom niezwłocznie, najlepiej w szpitalach jednoimiennych z możliwością izolacji pacjenta i odpowiednią ochroną personelu. Podczas wykonywania zabiegów konieczne jest przestrzeganie procedur przygotowanych dla osób z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2

3. Osoby z potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2:

• leczenie powinno być prowadzone w szpitalach jednoimiennych dysponujących pracownią elektroterapii
• do leczenia powinni być kwalifikowani jedynie pacjenci w stanie zagrożenia życia
• pozostałe procedury powinny być odroczone do czasu wyleczenia infekcji COVID-19 (zabiegi pilne) lub zakończenia stanu epidemii (pozostałe zabiegi planowe)^39-40.

Autorzy komunikatu podkreślają, że optymalnym miejscem przeprowadzania procedur elektrofizjologicznych u pacjentów z COVID-19 (grupa 3) lub z niejasnym statusem epidemiologicznym (grupa 2) powinien być blok operacyjny z salą wentylowaną technologią ujemnego ciśnienia (dodatnie ciśnienie sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażenia), a udział personelu uczestniczącego w zabiegu należy ograniczyć do niezbędnego minimum. Personel powinien być wyposażony w odpowiednie środki ochrony indywidualnej^39-40.

Jeśli chodzi o planowe kontrole urządzeń wszczepialnych, to u pacjentów z możliwością nadzoru telemetrycznego należy zalecić transmisję danych i telefoniczną rozmowę z lekarzem w dniu planowanej wizyty, aby po analizie otrzymanych informacji podjąć odpowiednie działanie (modyfikacja farmakoterapii, wyznaczenie kolejnej wizyty telefonicznej z transmisją danych, a w szczególnych przypadkach zaplanowanie pilnej hospitalizacji lub wizyty w jednostce wszczepiającej urządzenie). W przypadku pacjentów, u których niemożliwy jest nadzór telemetryczny, należy zapoznać się z ich dokumentacją, a następnie skontaktować z nimi telefonicznie, aby uzyskać informacje dotyczące aktualnego stanu zdrowia. Jeżeli wywiad telefoniczny i analiza dokumentacji nie sugerują nieprawidłowości w funkcjonowaniu urządzenia, pacjentowi należy zalecić odroczenie wizyty i ponowny kontakt z poradnią bezpośrednio po zakończeniu epidemii (ustalenie terminu kontroli). Jeżeli wywiad telefoniczny lub analiza dokumentacji pacjenta sugerują podejrzenie nieprawidłowości pracy urządzenia lub wyczerpanie baterii, należy ustalić termin pilnej wizyty w ośrodku kontrolującym rozruszniki; dotyczy to szczególnie osób zależnych od stymulacji lub z implantowanym ICD w ramach prewencji wtórnej SCD. Osoby z podejrzewanym lub potwierdzonym zakażeniem SARS-CoV-2, u których istnieją pilne wskazania do kontroli urządzenia, powinny być skierowane (po wcześniejszym uzgodnieniu) do szpitala jednoimiennego zakaźnego posiadającego poradnię i pracownię elektroterapii^39-40.