dr n. med. Sławomir Tubek

lek. Anna Pagacz

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Sobieszczańska

Radioterapia w dużych tętnicach będących w obszarze ekspozycji wywołuje proliferację komórek śródbłonka i powoduje przyśpieszenie procesu miażdżycowego z jego wszystkimi następstwami: zwężeniami tętnic, zakrzepami, tworzeniem się tętniaków i rozerwaniem ściany zmienionej morfologicznie tętnicy. Część autorów opisujących takie przypadki, określając je jako rzadkie, zwraca uwagę, że w rzeczywistości zdarzają się one znacznie częściej, ale nie są raportowane. Opisy takich przypadków pojawiają się w piśmiennictwie od lat 60. ubiegłego wieku. Czas wystąpienia klinicznych objawów makroangiopatii od okresu radioterapii wynosi od 2 do 20, czasem więcej lat. Radioterapię należy w tej sytuacji traktować – w obszarze ekspozycji – jako niezależny czynnik akceleracji miażdżycy, obok czynników genetycznych, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2 czy palenia tytoniu^1-18.

Histopatologicznie (badania autopsyjne) stwierdzano kolekcje komórek piankowatych w błonie wewnętrznej, proliferację komórek śródbłonka i błony mięśniowej gładkiej, hialinizację, włóknienie elementów elastycznych i przydanki oraz zmiany w vasa vasorum dużych naczyń^10,18.

Mikroangiopatia oznacza zmiany strukturalne sieci mikrokrążenia, które jest bardziej wrażliwe na ekspozycję niż duże naczynia, zwężanie i obliterację jednych naczyń przy poszerzaniu i tworzeniu malformacji naczyniowych w obrębie drugich^6,7,10.

Objawy i znaczenie kliniczne makro- i mikroangiopatii po radioterapii wynikają z obszaru ciała poddanego napromieniowaniu i stopnia nasilenia remodelingu tkanek, a ryzyko istotnego uszkodzenia narasta wraz z wielkością dawki napromieniowania.

Na przykład w przypadku krążenia wieńcowego tzw. indukowana napromieniowaniem choroba wieńcowa serca (RICHD – radiation-induced coronary heart disease) jest drugą co do częstości przyczyną chorobowości i śmiertelności u pacjentów poddanych radioterapii z powodu raka piersi, ziarnicy złośliwej i innych nowotworów złośliwych w śródpiersiu⁸. Sam ten fakt przeczy rzadkości występowania problemu.

Po poddaniu napromieniowaniu szyi i głowy gama późnych objawów zmian naczyniowych jest bardzo szeroka – od typowych udarów mózgu poprzez rozsiane ubytki neurologiczne do zespołów otępiennych^4,6,7,10,12.

Po radioterapii narządów jamy brzusznej mogą występować enteropatie niedokrwienne¹⁴, zmiany w aorcie¹⁸ i górnych odcinkach osi tętniczych kończyn dolnych^9,11. Zwężenia tych ostatnich występują zwłaszcza po radioterapii z powodu raka jądra⁵. Zmiany w górnych odcinkach osi tętniczych kończyn górnych mogą wystąpić po radioterapii raka piersi i raka płuc. Analogicznie, przy radioterapii kończyn popromienne zmiany naczyniowe dotyczą odpowiadających obszarom naświetlania odcinków tętnic i sieci mikrokrążenia^1,15-17.

Poniżej zostanie przedstawiony przypadek późnych powikłań naczyniowych po radioterapii w zakresie 1/3 dalszej podudzia prawego z powodu hemangioendothelioma.

Opis przypadku 1

Aktualnie 60-letni mężczyzna w wieku 13 lat (1973 r.) podczas upadku z roweru doznał silnego urazu okolicy przedniej prawego stawu skokowego z następowym krwiakiem i obrzękiem tego miejsca. Po kilku tygodniach objawy ustąpiły. Po 8 miesiącach (1974 r.) pojawiły się samoistnie: ból okolicy prawego stawu skokowego z ograniczeniem ruchomości w stawie, bóle uciskowe ścięgna Achillesa i stany podgorączkowe. Początkowo rozpoznano zapalenie ścięgna Achillesa i unieruchomiono kończynę w opatrunku gipsowym. W związku z brakiem poprawy pacjenta przyjęto na obserwację na oddział dziecięcego szpitala powiatowego, skąd po zdjęciu gipsu skierowano go na oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej szpitala wojewódzkiego. Tam na podstawie badań rentgenowskich podudzia i stopy rozpoznano guza dystalnego odcinka kości piszczelowej prawej (struktura owalna, ok. 2 cm długości i 1 cm szerokości, z widoczną ostrogą Codmana). Pacjent został skierowany na oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej jednego z warszawskich szpitali, gdzie po chirurgicznym, niekompletnym usunięciu zmiany uzyskano wynik histopatologiczny hemangioendothelioma. W związku z powyższym pacjent został poddany radioterapii w Instytucie Onkologii w Warszawie w zakresie 1/3 dolnej podudzia z ujęciem stawu skokowego: 20 sesji, po 10 ze strony bocznej i przyśrodkowej. Łączna dawka promieniowania według karty informacyjnej z tamtego okresu wynosiła 4,582 r/g. Pod koniec radioterapii wystąpił odczyn popromienny skóry – zmiany pęcherzowe, zwłaszcza po stronie zewnętrznej, w okolicy blizny pooperacyjnej.

Do 2019 r. (przez 45 lat) nie pojawiały się istotne problemy zdrowotne w zakresie naświetlanego odcinka prawego pod­udzia. Z uwagi na zmiany popromienne skóry w okresach letnich odcinek ten był chroniony przed światłem słonecznym bandażem elastycznym lub kremem z filtrem UVA/UVB i bandażem. Skóra w obrębie pola naświetlania była sucha, scieńczała, z drobnymi teleangiektazjami – za kostką przyśrodkową bardziej, za boczną mniej; z czasem pojawiło się pogrubienie tkanki podskórnej na bazie nawracających niewielkich obrzęków tych okolic. Przez cały czas pacjent prowadził aktywny tryb życia, regularnie biegał, nie palił tytoniu.

W marcu 2019 r., pod koniec 24-godzinnego okresu pracy, nad ranem u pacjenta będącego w pozycji siedzącej pojawiło się uczucie rozpierania w okolicy kostki przyśrodkowej prawego podudzia. W ciągu kilku godzin wystąpił obrzęk wokół kostek, odczyn bólowy i ograniczenie ruchomości w stawie skokowym. Dolegliwości były na tyle duże, że utrudniały chodzenie i jazdę samochodem, ale ich nie uniemożliwiały. W związku z tym pacjent nie przerwał aktywności zawodowej. W trakcie kuracji steroidowymi i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi – po 7-8 dniach – dolegliwości i objawy fizykalne zaczęły ustępować, do 3 tygodni minęły zupełnie. W badaniu USG tej okolicy w okresie ostrym stwierdzono niewielką, podłużną przestrzeń płynową 20 × 7-8 mm, nieco do przodu i na lewo od ścięgna Achillesa, której nie wykazano już 2 tygodnie później. Zdarzenie to zostało zinterpretowane jako samoistny wylew krwi do tkanek z odczynem zapalnym i resorpcją zmiany.

Od tego czasu zaczęły się jednak pojawiać drętwienia prawej stopy podczas biegania (po około 1000 m), które co prawda nie zmuszały do przerwania wysiłku, ale jego zaprzestanie i zdjęcie obuwia sportowego przynosiło szybką ulgę. Po dłuższym dystansie biegu (4-5 km) drętwienia praktycznie ustępowały. W okresie letnim pacjent zaobserwował występowanie podobnych dolegliwości podczas marszu, przy czym nie było reguły co do dystansu, po którym się pojawiały – mogło to być zarówno kilkadziesiąt metrów, jak i 2-3 kilometry. Okresowo, podczas długiego, kilkugodzinnego marszu pojawiały się napady silnego, piekącego bólu całej stopy zmuszające do zatrzymania się. Pacjent zaobserwował zaburzenia naczynioruchowe prawej stopy w spoczynku – w godzinach rannych była czasem bledsza i chłodniejsza od lewej, a podczas kąpieli, przy zanurzeniu obu stóp w ciepłej wodzie, prawa stopa bladła, podczas gdy lewa ulegała przekrwieniu i zaczerwienieniu.

W związku z utrzymywaniem się dolegliwości i podejrzeniem w pierwszej kolejności zespołu cieśni stępu w październiku 2019 r. wykonano badanie metodą rezonansu magnetycznego (MR – magnetic resonance) prawej stopy bez środka kontrastowego, które nie wykazało zmian mogących sugerować to rozpoznanie. Stwierdzono zmiany po zabiegu i radioterapii dystalnych części kości piszczelowej i strzałkowej z cechami zwłóknienia sąsiednich tkanek miękkich przedziału tylnego i bocznego mięśni oraz ścięgien podudzia. Wykazano zwiększoną ilość płynu w pochewce ścięgna zginacza długiego palucha. Ścięgno Achillesa nie wykazywało zmian.