Leczenie bólu u chorych w schyłkowej fazie nowotworu i innych nieuleczalnych chorób
dr n. med. Tomasz Dzierżanowski
Pracownia Medycyny Paliatywnej, Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Adres do korespondencji:
dr n. med. Tomasz Dzierżanowski
Pracownia Medycyny Paliatywnej,
Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Oczki 3, 02-007 Warszawa
e-mail: tomasz.dzierzanowski@wum.edu.pl
- Zasady postępowania przeciwbólowego u chorych wymagających opieki paliatywnej zgodne z aktualnymi wytycznymi klinicznymi oraz najnowszym piśmiennictwem
- Ocena bólu na podstawie 4 parametrów (lokalizacja i promieniowanie, typ, natężenie oraz okoliczności)
- Farmakoterapia bólu z wykorzystaniem nieopioidowych środków przeciwbólowych oraz opioidów słabych i silnych (działanie, sposób dawkowania, objawy niepożądane i możliwość łączenia z innymi lekami)
Postępujące wydłużanie się czasu przeżycia skutkuje starzeniem się społeczeństwa. W 2010 r. liczba osób w wieku powyżej 64 lat wynosiła 5,2 mln, a w 2018 r. przekroczyła już 6,7 mln, przy czym populacja w wieku powyżej 84 lat zwiększyła się o połowę, do 780 000 osób1. Wraz z wiekiem wzrasta zachorowalność na nowotwory oraz inne choroby przewlekłe metaboliczne, układów krążenia i oddechowego czy przewlekłą niewydolność nerek2. Postęp w leczeniu onkologicznym powoduje też zwiększanie się populacji pacjentów z wieloletnim przeżyciem, szczególnie w przypadku nowotworów gruczołu krokowego, okrężnicy i odbytnicy oraz czerniaka2. Pacjenci w schyłkowym okresie nowotworu oraz niektórych innych przewlekłych postępujących chorób o niepomyślnym przebiegu, takich jak stwardnienie rozsiane, stwardnienie boczne zanikowe czy schyłkowa niewydolność oddechowa, wymagają specjalistycznego leczenia paliatywnego prowadzonego w formie opieki ambulatoryjnej, domowej czy stacjonarnej3,4. Również pacjenci po udanej terapii onkologicznej, wolni od symptomów aktywnej choroby, często wymagają dalszego wieloletniego leczenia bólu i innych objawów będących następstwem nowotworu lub jego terapii5.
Zwiększająca się populacja chorych, u których jest konieczna opieka paliatywna, oraz limitowanie świadczeń powodują powstawanie kolejek do objęcia opieką przez hospicja6. Znacząca część pacjentów pozostaje i w przyszłości będzie pozostawać pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej oraz różnych innych specjalistów7. Zgodnie z zaleceniami Rady Europy wszyscy pracownicy systemu zdrowotnego powinni znać i potrafić zastosować podstawowe zasady opieki paliatywnej, którą należy wdrażać możliwie wcześnie w przebiegu choroby, równolegle z leczeniem przyczynowym8. Konieczna jest zatem znajomość zasad diagnostyki i leczenia bólu oraz innych najczęstszych objawów przez wszystkich lekarzy, niezależnie od specjalizacji. Niniejsze opracowanie stanowi podsumowanie praktycznych reguł postępowania przeciwbólowego u chorych, w szczególności z nowotworem, wymagających opieki paliatywnej, które są zgodne z aktualnymi wytycznymi klinicznymi oraz najnowszym piśmiennictwem. Przedstawione zasady są wystarczające do prawidłowego leczenia bólu w typowych sytuacjach klinicznych. Wiele aspektów zostało jedynie zasygnalizowanych, a autor odsyła do wybranych wiarygodnych źródeł. Złożone sytuacje kliniczne należy konsultować ze specjalistą medycyny paliatywnej lub lekarzem doświadczonym w leczeniu bólu.
Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:
Epidemiologia
Ból należy do najczęstszych objawów w przebiegu nowotworu. W metaanalizie 122 badań stwierdzono, iż występuje u 51% wszystkich chorych niezależnie od fazy nowotworu, w tym [...]
Ocena bólu
U każdego pacjenta należy dokonać wstępnej oceny bólu oraz powtarzać ją w trakcie jego leczenia. W praktyce ocena taka polega na dokładnym badaniu podmiotowym [...]
Cele i strategia leczenia
Celem terapii jest zmniejszenie bólu do natężenia słabego, akceptowalnego przez pacjenta, niewymagającego dalszej modyfikacji postępowania, a nie całkowite jego zniesienie ze względu [...]
Postępowanie niefarmakologiczne
Leczenie niefarmakologiczne ma, z kilkoma wyjątkami, znaczenie wspomagające i polega między innymi na stosowaniu: pomocy do stabilizacji ortopedycznych (np. gorsety), fizjoterapii manualnej, przezskórnej [...]
Zasady farmakoterapii bólu
Podstawą farmakoterapii są analgetyki nieopioidowe w bólu słabym oraz opioidy w bólu umiarkowanym do silnego, stosowane według zasady: doustnie, według zegarka, dostosowując do [...]
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
Nieopioidowe leki przeciwbólowe są skuteczne w monoterapii wyłącznie w bólu słabym i niekiedy umiarkowanym (do NRS 4). Można je także stosować w połączeniu z opioidami w bólu [...]
Opioidy słabe
Opioidy słabe to takie, które wykazują efekt pułapowy w zakresie bólu, czyli zwiększanie dawki ponad zalecaną maksymalną nie przyniesie dodatkowego efektu przeciwbólowego, [...]
Opioidy silne
Silne opioidy nie wykazują efektu pułapowego w odniesieniu do bólu. Wskazaniem do ich stosowania jest leczenie bólu umiarkowanego do bardzo silnego. Obecnie [...]
Kannabinoidy
Autorzy metaanalizy 6 badań z randomizacją w bólu neuropatycznym wskazali na skuteczność kannabinoidów porównywalną do placebo (iloraz szans [OR – odds ratio] 1,38; 95% [...]
Działania niepożądane opioidów
Typowo podczas inicjacji terapii opioidami oraz przy zbyt szybkim zwiększaniu dawek mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak: zawroty głowy, dezorientacja, nadmierna [...]
Uzależnienie psychiczne
Przy przestrzeganiu zasady leczenia opioidami o długim czasie działania podawanymi w równych odstępach czasu w wystarczających dawkach ryzyko euforyzacji i uzależnienia psychicznego jest znikome. Niewłaściwe [...]
Ból epizodyczny (przebijający)
Jeśli mimo satysfakcjonującej kontroli bólu ciągłego osiągniętej dzięki zastosowaniu silnych opioidów podawanych w regularnych odstępach czasu pojawiają się jego zaostrzenia, należy rozpoznać [...]
Ból neuropatyczny
W początkowej fazie, kiedy przyczyną bólu neuropatycznego jest ucisk na nerw, splot lub korzeń, bez trwałego uszkodzenia perineurium, można spróbować zastosować niesteroidowy [...]
Ból kostny
Jak zaznaczono wcześniej, w bólu związanym z przerzutami do kości zawsze powinno się rozważyć możliwość interwencji neurochirurgicznej oraz teleradioterapii.
Ból związany z zespołem uciskowym
Podstawą leczenia bólu spowodowanego uciskiem są glikokortykosteroidy stosowane w celu zmniejszenia obrzęku w okolicy guza. W zespole wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz zespole ucisku rdzenia [...]
Informowanie pacjenta
Dla bezpiecznego i skutecznego leczenia bólu kluczowe jest poinformowanie pacjenta o dostępnych metodach terapii, możliwych działaniach niepożądanych leków i sposobach zapobiegania im oraz konieczności [...]
Podsumowanie
Podstawą leczenia bólu w zaawansowanej fazie nowotworu jest farmakoterapia z zastosowaniem opioidów w przypadku bólu o natężeniu umiarkowanym do silnego. Preferowane są doustne długo działające [...]
