Objawy kliniczne niedoczynności kory nadnerczy wynikają z niedoborów hormonalnych, przede wszystkim glikokortykosteroidów w niedoczynności wtórnej i glikokortykosteroidów oraz mineralokortykosteroidów w postaci pierwotnej. Najczęściej obserwujemy: osłabienie z obniżoną tolerancją wysiłku, zmęczenie, brak apetytu, utratę masy ciała, niskie ciśnienie tętnicze, nudności i bóle brzucha, także hiponatremię oraz hiperkaliemię.

Z uwagi na podobieństwo powyższych objawów do tych występujących u chorych na nowotwory niewydolność kory nadnerczy może być przeoczona, zwłaszcza w początkowym okresie, lub rozpoznana z opóźnieniem, czasami nawet dopiero w sytuacji zagrożenia życia, czyli w ostrej niewydolności nadnerczy (w przełomie nadnerczowym). Ostrą niewydolność nadnerczy charakteryzują: hipotonia, odwodnienie, oliguria, biegunka, wymioty, wstrząs, objawy rzekomego zapalenia otrzewnej, majaczenie i śpiączka. Na podstawie wyników badań laboratoryjnych można natomiast stwierdzić: hiponatremię, hiperkaliemię, hipoglikemię, podwyższone stężenie mocznika, kwasicę metaboliczną oraz czasami hiperkalcemię, niedokrwistość, limfocytozę i eozynofilię.

Najczęściej niedoczynność kory nadnerczy leczy się substytucyjnie glikokortykosteroidami – hydrokortyzonem 20-30 mg/24 h p.o. w dwóch lub trzech dawkach podzielonych. W sytuacjach stresu lub bólu dawkę należy zwiększyć o 10-30 mg, a w zagrażającym przełomie nadnerczowym podać dożylnie 100 mg. Dodatkowo stosujemy mineralokortykosteroidy – fludrokortyzon 0,05-0,2 mg/24 h, zwłaszcza w niedoczynności nadnerczy pochodzenia pierwotnego. W ostrej niewydolności nadnerczy chorych nawadniamy 0,9% NaCl i 5% glukozą oraz podajemy im 100 mg hydrokortyzonu dożylnie co 6 godzin^3,5,6.

Zaburzenia czynności tarczycy

Po zabiegach operacyjnych polegających na całkowitym usunięciu tarczycy dochodzi do jatrogennej niedoczynności tego gruczołu. Leczenie polega na substytucji lewotyroksyny do końca życia. U pacjentów po operacji zróżnicowanego raka tarczycy należy dążyć do supresji TSH jako czynnika ryzyka wystąpienia tego nowotworu.

Po radioterapii nowotworów głowy i szyi może dojść do różnych zaburzeń czynności tarczycy. Bezpośrednio po radioterapii może się rozwinąć popromienne zapalenie tarczycy. Najczęściej występuje wtedy ból szyi, czasami zaczerwienienie w okolicy tarczycy oraz objawy jej nadczynności, które na ogół są przejściowe. Do objawów nadczynności tarczycy zaliczamy: drażliwość, niepokój, pobudzenie, zaburzenia snu, uczucie gorąca, wzmożoną potliwość, wilgotną skórę, osłabienie, tachykardię, biegunkę, wzmożony apetyt, ale również utratę masy ciała. Występuje wówczas obniżone stężenie TSH, zwiększone fT4 oraz w mniejszym stopniu trijodotyroniny (fT3). Natomiast w scyntygrafii tarczycy obserwuje się obniżoną jodochwytność.

Jeśli jednak badania wskazują na wyraźnie wyższe stężenie fT3 przy zwiększonej jodochwytności, to rozpoznajemy rzadziej występującą chorobę Gravesa-Basedowa. Powyższe objawy obserwowano również po podaniu indukcyjnych dawek arabinozydu cytozyny z daunorubicyną u chorych leczonych z powodu ostrej białaczki oraz u pacjentów stosujących interferon α i interleukinę 2. Objawy choroby Gravesa-Basedowa związane z podaniem cytostatyków często są przejściowe.

W terapii popromiennego zapalenia tarczycy stosuje się β-adrenolityki (np. propranolol 3 × 40 mg/24 h) oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w cięższych przypadkach glikokortykosteroidy. Chorobę Gravesa-Basedowa leczymy natomiast długotrwale (jeśli objawy utrzymują się przez dłuższy czas) tyreostatykami albo operacyjnie lub jodem radioaktywnym.

Inne, rzadsze przypadki nadczynności tarczycy obserwowane w onkologii mogą być spowodowane gruczolakami przysadki, kosmówczakiem, potworniakiem jajnika zawierającym tkankę tarczycową i przedawkowaniem tyroksyny^1-3.

W trakcie immunoterapii inhibitorami punktów kontrolnych (checkpoints inhibitors) również mogą wystąpić objawy zapalenia tarczycy spowodowane reakcją immunologiczną, których patomechanizm nie jest do końca wyjaśniony. Najczęściej (u 28-50%) obserwuje się je po podaniu łącznie leków z grupy anty-CTLA4 i anty-PD1. Objawy te mogą się rozwijać skrycie. Zazwyczaj w początkowym okresie terapii występuje tyreotoksykoza z obniżonym stężeniem TSH i podwyższonymi poziomami fT3 i fT4. Zaburzenie to może przebiegać bez objawów lub z ich miernym nasileniem. Objawy ciężkiej tyreotoksykozy występują bardzo rzadko (0,1%). Po kilku tygodniach (4-7) tyreoksykoza przechodzi w fazę eutyreozy lub częściej w fazę niedoczynności (u 80% chorych). U znacznie mniejszej części pacjentów od początku obserwuje się objawy niedoczynności tarczycy. W badaniu USG tego gruczołu stwierdza się natomiast pola o obniżonej echogeniczności, a czasami wole.

Zapalenie tarczycy z bezobjawową tyreotoksykozą nie wymaga leczenia, jedynie stałego monitorowania stężenia hormonów tarczycy. W przypadku występowania objawów tachykardii stosuje się β-adrenolityk. Jeśli natomiast stwierdza się objawy niedoczynności tarczycy, należy wdrożyć leczenie substytucyjne lewotyroksyną, najczęściej zaczynając od dawki 25-50 µg, i monitorować stężenie TSH co 4-6 tygodni^7-9.

Wśród zaburzeń tarczycy występujących w trakcie leczenia onkologicznego najczęściej jednak obserwuje się objawy niedoczynności. Radioterapia związana z nowotworami okolicy głowy i szyi powoduje niedoczynność tarczycy u 20-30% chorych po podaniu dawek konwencjonalnych. Natomiast po podaniu wysokich dawek promieniowania na okolice szyi liczba pacjentów z niedoczynnością tarczycy wzrasta nawet do 50%. Niedoczynność tarczycy może również spowodować stosowanie jodu radioaktywnego, tyreostatyków, terapia inhibitorami kinaz tyrozynowych, zwłaszcza sunitynibem (30-85% chorych) oraz sorafenibem, a także lekami cytostatycznymi, takimi jak cysplatyna, winkrystyna, i lekami z grupy alkilujących. Ponadto objawy niedoczynności tarczycy mogą wystąpić wtórnie jako efekt uszkodzenia przysadki i podwzgórza (patrz wyżej).

Do objawów niedoczynności tarczycy zaliczamy: osłabienie, spowolnienie, depresję, senność, utrudnienie koncentracji, zmęczenie, uczucie zimna, obrzęki, zwiększenie masy ciała, suchość i nadmierne rogowacenie skóry oraz bradykardię. W badaniach krwi obserwuje się zwykle wzrost stężenia TSH i obniżenie fT4.

Niedoczynność tarczycy w chorobach nowotworowych zwykle, poza terapią przyczynową, leczy się substytucyjnie lewotyroksyną, zaczynając od dawki 25-50 µg/24 h i dochodząc zwykle do 100-150 µg/24 h^1-3,7-9.

Zaburzenia czynności przytarczyc

Jednym z częstszych powikłań całkowitej strumektomii przeprowadzonej na przykład z powodów onkologicznych jest niedoczynność przytarczyc na skutek przypadkowego usunięcia lub uszkodzenia gruczołów przytarczowych albo podwiązania naczyń krwionośnych w trakcie operacji. Pooperacyjna niedoczynność przytarczyc może być przejściowa (9,1-21,6% chorych operowanych) lub trwała (0,9-15% operowanych). Również radioterapia okolicy szyi i klatki piersiowej może powodować zaburzenia czynności przytarczyc. Po podaniu małych dawek promieniowania najczęściej występuje nadczynność przytarczyc z hiperkalcemią, hiperkalciurią, niskim stężeniem fosforanów i podwyższonym stężeniem parathormonu, ale po wyższych dawkach dochodzi do niedoczynności tego narządu. Nadczynność przytarczyc może skutkować osteoporozą, kamicą nerkową i pogorszeniem funkcji nerek. Najczęstszy objaw kliniczny niedoczynności przytarczyc to hipokalcemia z tężyczką. W terapii stosuje się uzupełniające dawki wapnia, magnezu oraz aktywnej witaminy D.

Czasami radioterapia może być powodem wyindukowanych gruczolaków lub nawet raków przytarczyc, które mogą się objawiać również nadczynnością tego narządu. Nadczynność przytarczyc może być leczona operacyjnie, zwłaszcza u osób z objawami klinicznymi tego zaburzenia^1,3.

Zaburzenia hormonalne związane z uszkodzeniem gonad

Choroba nowotworowa, jak również jej leczenie chirurgiczne, za pomocą radioterapii oraz leczenie systemowe mogą uszkadzać gonady i negatywnie wpływać na płodność, zaburzać funkcje seksualne, prowadzić do zaburzeń metabolicznych, a także psychicznych.

Leczenie chirurgiczne polegające na całkowitym usunięciu gonad oraz radioterapia wysokimi, radykalnymi dawkami zawsze powodują niepłodność oraz poważne zaburzenia metaboliczne i psychiczne. Chemioterapia natomiast w różnym stopniu uszkadza gonady zarówno męskie, jak i żeńskie, w związku z czym obserwujemy różnego rodzaju zaburzenia endokrynologiczne. Stopień uszkodzenia spowodowany leczeniem systemowym zależy od rodzaju zastosowanego leku, jego dawki, a także od wieku biologicznego pacjenta.